Η Τροχαντηρίτιδα είναι μια επώδυνη κατάσταση κατά την οποία ο αθλητής (και όχι μόνο) πονά στην έξω επιφάνεια του ισχίου του (στην έξω επιφάνεια του γοφού του). Προσβάλλει συνήθως δρομείς και αθλητές που συμμετέχουν σε αθλήματα όπως το ποδόσφαιρο. Είναι συχνότερη στις γυναίκες (λόγω κατασκευής της λεκάνης τους. Η λεκάνη στις γυναίκες είναι πιο ευρεία απ’ ότι στους άνδρες) και στους μεσήλικες ή στους ηλικιωμένους (και ιδιαίτερα σε αυτούς που έχουν υποστεί ένα χειρουργείο στην περιοχή του ισχίου). Ουσιαστικά πρόκειται για μια φλεγμονώδη κατάσταση του ορογόνου θυλάκου (ένα σακουλάκι με ζελατινώδες περιεχόμενο) πάνω από τον μείζονα τροχαντήρα. Καταρχήν, ο όρος “τροχαντηρίτιδα” δεν είναι σωστός. Ο όρος τροχαντηρίτιδα έχει επικρατήσει έναντι του μακροσκελούς και σωστού όρου “φλεγμονή του ορογόνου θυλάκου του μείζονα τροχαντήρα ή θυλακίτιδα του μείζονα τροχαντήρα”, παρότι αυτός περιγράφει επακριβώς το παθολογοανατομικό υπόβαθρο της πάθησης αυτής. Παρόλα αυτά λόγω ευκολίας χρησιμοποιούμε τον όρο τροχαντηρίτιδα.
“Τροχαντηρίτιδα” σημαίνει φλεγμονή του τροχαντήρα, συνεπώς πάσχει (φλεγμαίνει) ο τροχαντήρας (δηλ. το άνω τμήμα του μηριαίου οστού). Στην πραγματικότητα δεν πάσχει το οστό αλλά οι θύλακοι που υπάρχουν φυσιολογικά γύρω από αυτόν, γι’ αυτό και η φλεγμονή του θυλάκου του μείζονα τροχαντήρα ονομάζεται διεθνώς “trochanteric bursitis”, και, επομένως, ο πιο δόκιμος και ακριβής όρος είναι “τροχαντήριος θυλακίτιδα”.
Ανατομία
Η φλεγμονή του ορογόνου θυλάκου του τροχαντήρα είναι ένα από τα συχνότερα αίτια πόνου στην περιοχή του ισχίου. Για να καταλάβουμε όμως πως δημιουργείται η βασανιστική αυτή, χρόνια, επώδυνη πάθηση πρέπει να ξέρουμε μερικά ανατομικά στοιχεία.
Ο μείζονας τροχαντήρας είναι μια οστική προεξοχή του μηριαίου οστού στην έξω πλευρά του ισχίου. Επιπολής του τροχαντήρα υπάρχει ένας ορογόνος θύλακος (ένας μικρός ασκός), γεμάτος με υγρό που λειτουργεί σαν μαξιλάρι και επιτρέπει την ομαλή κίνηση, μειώνοντας την τριβή μεταξύ των μυών και του οστού. Ο μείζονας τροχαντήρας είναι η περιοχή που προσφύονται οι μύες που προκαλούν την έξω στροφή και την απαγωγή του άκρου πόδα στην άρθρωση του ισχίου. Ο ελάσσονας τροχαντήρας είναι το σημείο που προσφύεται ο κύριος καμπτήρας του ισχίου, ο λαγονοψοΐτης.
Υπάρχουν περίπου 18 θύλακοι στην περιοχή του ισχίου. Ένας από τους θυλάκους αυτούς (εν τω βάθει τροχαντηρικός θύλακος ή θύλακος του μέσου γλουτιαίου) βρίσκεται μεταξύ του τένοντα του μείζονα γλουτιαίου και της οπισθοπλάγιας προεξοχής του μείζονα τροχαντήρα. Ο θύλακος αυτός είναι συχνή πηγή πόνου και φλεγμονής στην περιοχή του ισχίου.
Αιτίες.
Στην τροχαντηρίτιδα, η κλινική εικόνα οφείλεται στην κινητικότητα του τένοντα του μέσου γλουτιαίου και του τείνοντα την περιτονία πάνω από το έξω τμήμα του μηριαίου. Προστατευτικά ο ορογόνος θύλακος πληρούται με περισσότερο υγρό προκειμένου να αποτρέψει την τριβή του τένοντα πάνω στην οστική προεξοχή του μείζονα τροχαντήρα. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την εμφάνιση του πόνου στην έξω περιοχή του “γοφού”. Οι επανειλημμένες κάμψεις του ισχίου και η άμεση πίεση επιδεινώνουν τα συμπτώματα. Τι όμως θα οδηγήσει σε αυξημένη κινητικότητα του ισχίου και επομένως στην εκδήλωση της τροχαντηρίτιδας? Γιατί ομολογουμένως δεν εμφανίζεται σε όλους που έχουν αυξημένη κινητικότητα στην περιοχή του ισχίου!!! Το μυστικό είναι στην ευθυγράμμιση της λεκάνης και του κάτω άκρου. Σε άτομα που η ευθυγράμμιση χάνεται, αυτά είναι που τελικά θα εμφανίσουν την τροχαντηρίτιδα.
Οι συχνότερες παθολογικές καταστάσεις που μπορεί να οδηγήσουν σε απώλεια της ευθυγράμμισης της λεκάνης με το κάτω άκρο, άρα δυνητικά και σε θυλακίτιδα του μείζονα τροχαντήρα, είναι καταρχήν μυικές αδυναμίες των μυών που αποτελούν τον πυρήνα του κορμού (core stability muscles), ελλείμματα στην μυική ισχύ των μυών του κάτω άκρου καθώς επίσης και δυσκαμψία των ίδιων μυών. Άλλες αιτίες είναι που διαταράσσουν την ευθυγράμμιση λεκάνης – κάτω άκρων είναι παθήσεις της οσφυιοιερής μοίρας της ΣΣ, η ανισοσκελία, παθήσεις των ιερολαγονίων, η αρθρίτιδα του γόνατος διαταραχές της ποδοκνημικής, και γενικώς όποια κατάσταση μεταβάλει τον τρόπο που βαδίζει ο ασθενής.
Καταστάσεις που επιβαρύνουν και προδιαθέτουν στην εμφάνιση της τροχαντηρίτιδας είναι:
- Η επαναλαμβανόμενη καταπόνηση ή η κάκωση από υπέρχρηση της άρθρωσης του ισχίου που μπορεί να προκληθεί από το τρέξιμο (τρέξιμο και τροχαντηρίτιδα), την ανάβαση κλίμακας, την ποδηλασία (ποδήλατο και τροχαντηρίτιδα) και την ορθοστασία για μεγάλες περιόδους.
- Ο τραυματισμός του ισχίου απότοκος πτώσης πάνω στο ισχίο, απευθείας πλήξης στο ισχίο ή κατάκλισης επί μακρόν στο ίδιο πλάι του σώματος.
- Η κακή στάση σώματος που μπορεί να οφείλεται σε σκολίωση, σε αρθρίτιδα της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και σε άλλες διαταραχές της σπονδυλικής στήλης (κακή στάση σώματος και τροχαντηρίτιδα).
- Τυχόν ανισοσκελίες των κάτω άκρων (ανισοσκελία και τροχαντηρίτιδα).
- Παθολογικές καταστάσεις όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η ουρική αρθρίτιδα και η ψωρίαση.
- Χειρουργικές επεμβάσεις στην περιοχή γύρω από το ισχίο (οστεοσύνθεση καταγμάτων ισχίου ή αρθροπλαστικές του ισχίου).
- Η παρουσία οστεοφύτων ή εναποθέσεων ασβεστίου σε τένοντες που προσφύονται στον μείζονα τροχαντήρα.
κλινική εικόνα:
Οι άρρωστοι τυπικά παραπονούνται για πόνο στην έξω (πλάγια) επιφάνεια του ισχίου (πόνος στην έξω επιφάνεια του γοφού), πάνω από το έξω τμήμα του μηρού, ή δυσκολία στη βάδιση. Ο πόνος αυτός συνήθως χειροτερεύει με την άμεση πίεση της επώδυνης περιοχής και μπορεί να αντανακλάται και περιφερικότερα (όπως στο γόνατο). Οι ασθενείς συχνά τρίβουν τον μηρό τους όταν περιγράφουν τον πόνο.
Ανάλογα με τον βαθμό της φλεγμονής και του οιδήματος, η ευαισθησία με την πίεση στα πρώιμα στάδια είναι τοπική γύρω από τον τροχαντήρα, αλλά σε προχωρημένες περιπτώσεις εξαπλώνεται σε ολόκληρη την περιοχή του μηρού. Αρχικά υπάρχει ένας ήπιος πρωινός πόνος και δυσκαμψία, αλλά όσο περνά ο καιρός ο πόνος γίνεται έντονος και διαξιφιστικός. Συνηθέστερα είναι εντονότερος το βράδυ όταν ο ασθενής ξαπλώνει από την πάσχουσα πλευρά, όταν σηκώνεται από την καρέκλα αφού έχει καθίσει για λίγο, μετά την βάδιση και μετά από ανέβασμα σκαλοπατιών.
Για τους αθλητές και ιδιαίτερα τους δρομείς η τροχαντηρίτιδα είναι μια κατάσταση που φρενάρει τον αθλητή και επηρεάζει πάρα πολύ τόσο την προπόνηση του αλλά και τις επιδόσεις του. Σπάνια οι δρομείς αναφέρουν άμεση πλήξη. Αυτό αφορά αθλήματα όπου υπάρχουν επαφές και πτώσεις (ποδόσφαιρο, μπάσκετ). Ένας δρομέας που αυξάνει απότομα των όγκο (χιλιόμετρα/εβδομάδα) ή την ένταση των προπονήσεων μπορεί να ερεθίσει την περιοχή του τροχαντήρα. Επίσης επιβάρυνση για τους δρομείς είναι και οι προπονήσεις στα ίδια μονοπάτια (αν η προπόνηση γίνεται σε βουνό) ή η ίδια πλευρά του δρόμου ή η προπόνηση στα κυκλικά ταρτάν. Επιβαρύνεται πάντα το εξωτερικό κάτω άκρο. Αρχικά ο πόνος εμφανίζεται σε σε προχωρημένο σημείο κατά το τρέξιμο (μετά τα μισά ενός αγώνα μεγάλης απόστασης) ή κοντά στον τερματισμό του αγώνα. Μετά από κάποιες ώρες ο πόνος φεύγει. Όσο η τροχαντηρίτιδα δεν θεραπεύεται τόσο τα συμπτώματα της γίνονται εμφανή όλο και πιο συχνά. Αποκορύφωμα είναι ο αθλητής να πονά και να μην μπορεί να ξεκινήσει να τρέχει, να πονά καθημερινά και στην ηρεμία του.
Διάγνωση
Η διάγνωση θα γίνει με βάση το ιστορικό, και την κλινική εξέταση. Απεικονιστικές εξετάσεις, όπως ακτινογραφίες, σπινθηρογράφημα οστών, και μαγνητική τομογραφία μπορεί να ζητηθούν από τον ορθοπαιδικό ώστε να αποκλεισθεί η πιθανότητα κάποιου τραυματισμού ή άλλης παθολογικής κατάστασης που δίνει την ίδια κλινική εικόνα.
Μια απλή ακτινογραφία είναι απαραίτητη σε ασθενείς με επαναλαμβανόμενα επεισόδια τροχαντηρίτιδας (ανάδειξη επασβεστώσεων στην περιοχή του θυλάκου – όπως φαίνονται στην εικόνα) ή σε ασθενείς με ορθοπαιδικά εμφυτεύματα για αποκλεισμό παθολογίας από αυτά.
Ο υπέρηχος είναι μια εύκολη και δυναμική απεικονιστική εξέταση με την οποία μπορούμε να διαπιστώσουμε την παρουσία περίσσειας υγρού στον ορογόνο θύλακο επί του τροχαντήρα. Στο Ορθοπαιδικό ιατρείο Πάτρας χρησιμοποιείται ο υπέρηχος τόσο στην διάγνωση όσο και σε τυχόν θεραπευτική έγχυση σκευασμάτων για την αντιμετώπιση της τροχαντηρίτιδας.
Θεραπεία.
Η θεραπεία της τροχαντηρίτιδας είναι κατά κανόνα συντηρητική. Το πρώτο βήμα αντιμετώπισης είναι φυσικά η διάγνωσή της. Το επόμενο είναι η εφαρμογή μιας σειράς μέτρων που αποσκοπούν στο μετριασμό των ενοχλημάτων και την υποχώρηση της φλεγμονής.
Όπως αναφέρθηκε ήδη, η θυλακίτιδα του μείζονα τροχαντήρα είναι αποτέλεσμα υπερφόρτισης της περιοχής, κατατάσσεται συνεπώς στα σύνδρομα υπέρχησης (σύνδρομο υπέρχησης – τροχαντηρίτιδα). Οι στόχοι της θεραπείας είναι καταρχήν η άμεση ανακούφιση του ασθενή από τον πόνο και στην συνέχεια ένα φυσιοθεραπευτικό ασκησιολόγιο προκειμένου να αποτραπεί η υποτροπή.
Περιορισμός δραστηριότητας: Αρχικά θα πρέπει να περιοριστούν λίγο οι δραστηριότητες του ασθενούς που ερεθίζουν την περιοχή (βάδισμα, γυμναστική, ξάπλωμα πάνω στην επώδυνη περιοχή). Μερικές φορές, σε έντονη συμπτωματολογία είναι αναγκαία η χρήση βακτηριών (πατερίτσες). Χρήσιμη αποδεικνύεται η προσωρινή ενασχόληση με το κολύμπι στις περιπτώσεις που αθλητές εμφανίζουν την τροχαντηρίτιδα και δεν θέλουν να μείνουν πίσω σε φυσική κατάσταση.
Παγοθεραπεία: είναι απαραίτητη στην οξεία φάση και θα πρέπει να γίνεται κάθε 2 με 3 ώρες την ημέρα και με διάρκεια 20 λεπτών περίπου. Σε χρόνιες καταστάσεις η εναλλαγή ζεστού με κρύο έχει καλύτερα αποτελέσματα.
Από του στόματος Αντιφλεγμονώδη αγωγή: Για την οξεία φάση είναι χρήσιμη η λήψη αντιφλεγμονοδών για ένα διάστημα 5-7 ημερών, προκειμένου να έχουμε μείωση του πόνου και βελτίωση της κινητικότητας του ασθενούς.
Τοπική έγχυση κορτικοστεροειδών σε τροχαντηρίτιδα: Οι τοπικές ενέσεις κορτιζόνης με αναισθητικό (λιδοκαΐνη) είναι αποτελεσματικές στην τροχαντηρίτιδα (κορτιζόνη σε τροχαντηρήτιδα). Οι ενέσεις γίνονται συνήθως χωρίς ακτινοσκοπική καθοδήγηση αλλά με την βοήθεια υπερήχου για μεγαλύτερη ακρίβεια και για μικρότερο τραυματισμό των υπολοίπων δομών. Καταστάσεις όπου είναι απαραίτητος ο υπέρηχος για την έγχυση είναι:
- Παχυσαρκία
- Ιστορικό επανειλημμένων ενέσεων
- Ιστορικό χρόνιας φλεγμονής
- Ιστορικό προηγηθείσας χειρουργικής επέμβασης
- Μακροχρόνιο πόνο με περιφερική ευαισθητοποίηση, οπότε η ένεση μπορεί να γίνει μέσα στην ευαίσθητη περιοχή και όχι στην πάσχουσα
Εάν ο πόνος μετριασθεί λιγότερο από 50% επαναλαμβάνεται μια δεύτερη ένεση κορτιζόνης μετά από 2 εβδομάδες.
Φυσιοθεραπεία στην τροχαντηρίτιδα. Σε περιπτώσεις που η τροχαντηρίτιδα έχει εξελιχθεί σε χρονίζουσα κατάσταση, έχει αποδειχθεί ότι οι συνεδρίες φυσιοθεραπείας (TENS, ιοντοφόρεση και εφαρμογή υπερήχων) είναι ιδιαίτερα ωφέλιμες στην αντιμετώπιση της.
Φυσιοθεραπευτικό Μασάζ. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με συνεδρίες φυσιοθεραπείας.
Εναλλακτικός τρόπος για να επιτύχουμε ένα παρόμοιο αποτέλεσμα στην οικεία μας, είναι η χρήση ενός ρολού από αφρώδες υλικό ή ενός μπουκαλιού με αναψυκτικό που το έχουμε στο ψυγείο μας. Το χρησιμοποιούμε δροσερό όπως είναι, και το ρολάρουμε, εφαρμόζοντας πίεση στην περιοχή που έχουμε τις ενοχλήσεις. Με αυτόν τον τρόπο έχουμε μια προσομοίωση του φυσιοθεραπευτικού μασάζ. Εκτελείτε το μασάζ αυτό 3 φορές την ημέρα για 10-15 λεπτά την φορά.
Εξωσωματική θεραπεία με κρουστικό υπέρηχο (Extracorporeal Shock Wave Therapy-ESWT): Είναι αποτελεσματική στην τροχαντηρική θυλακίτιδα, ιδιαίτερα σε ασθενείς που λόγω επαναλαμβανόμενων επεισοδίων στην περιοχή έχουν αναπτυχθεί επασβεστώσεις.
Εφαρμογή ορθωτικού πέλματος στο υπόδημα. Αυτό διορθώνει τον υπερπρηνισμό του ποδιού και ανακουφίζει τους τροχαντήρες στη διάρκεια του τρεξίματος. Η χρήση ένθετων υποδημάτων (πάτοι παπουτσιών) στην τροχαντηρίτιδα εννοείται ότι βοηθά τους αθλητές που στο τρέξιμο τους κάνουν υπερπρηνισμό του άκρου πόδα. Επομένως ένας αθλητής θα πρέπει να εξταστεί προσεκτικά προκειμένου να εντοπισθεί η αιτία του προβλήματος και να δοθεί η κατάλληλη λύση. Δεν είναι όλα τα θεραπευτικά μέσα το ίδιο αποδοτικά για όλους τους ασθενείς!!!!
Τροποποίηση των υποδημάτων. Σε περιπτώσεις ανισοσκελίας με αυτό τον τρόπο μπορούμε να εξαλείψουμε μια μικρή ανισοσκελία με αποτέλεσμα την ελάττωση της έντασης των ενοχλημάτων.
Ασκησιολόγιο τροχαντηρίτιδας. Αφού τα συμπτώματα έχουν υποχωρήσει σε βαθμό που ο ασθενής (αθλητής ή όχι) μπορεί να περπατά χωρίς πόνο, είναι η καλύτερη στιγμή για να αρχίσει η εκτέλεση ενός ασκησιολογίου. Το συγκεκριμένο ασκησιολόγιο αποσκοπεί στην βελτίωση της ευκαμψίας μυών και μαλακών μορίων και στην ενδυνάμωση των μυών της περιοχής του προσβεβλημένου ισχίου. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να επανέλθει η μυική ισορροπία των μυών της περιοχής του γλουτού και του ισχίου που είναι απαραίτητη για την φυσιολογική κίνηση της άρθρωσης.
Πολλοί ασθενείς που πάσχουν από θυλακίτιδα του μείζονα τροχαντήρα, παρουσιάζουν δυσκαμψία στην άρθρωση του ισχίου και περιορισμό της κίνησης. Με το ασκησιολόγιο αυτό γίνεται προσπάθεια αύξησης της ελαστικότητας και του εύρους κίνησης.
Στόχος του ασκησιολογίου είναι η διάταση της Λαγονοκνημιαίας ταινίας, και του τείνοντα την πλατιά περιτονία μυός. Επίσης η διάταση τυχόν ρικνωμένων μυών, όπως οι γλουτιαίοι, οι οπίσθιοι μηριαίοι, ο τετρακέφαλος και ο απιοειδής. Τέλος δίνεται έμφαση και στην ενδυνάμωση των απαγωγών του ισχίου (ιδίως του μέσου γλουτιαίου), των έξω στροφέων, των εκτεινόντων, καθώς και των μυών του πυρήνα του κορμού (κοιλιακοί και ραχιαίοι), προκειμένου να βελτιωθεί ο έλεγχος της λεκάνης και συνεπώς να βελτιωθεί η βάδιση, διαταραχές της οποίας φαίνεται να παίζουν καθοριστικό ρόλο στην εμφάνιση της πάθησης. Ένα τέτοιο ασκησιολόγιο θα σας δοθεί από το Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας, το οποίο θα είναι εξατομικευμένο με βάση τις μυικές ανισορροπίες που θα προκύψουν από την ενδελεχή φυσική εξέταση καθώς και με βάση ποιες μυικές ομάδες παρουσιάζουν αυξημένη δυσκαμψία. Με την εφαρμογή αυτού του ασκησιολογίου θα επιτευχθεί η ίαση καθώς και πρόληψη για να μην ξαναβιώσει ο ασθενής άλλο παρόμοιο επεισόδιο.
Η χειρουργική αντιμετώπιση της τροχαντηρίτιδας είναι λύση σε πολύ λίγες περιπτώσεις που δεν ανταποκρίνονται στην συντηρητική αντιμετώπιση ή σε περιπτώσεις συχνών υποτροπών (αν και η προσωπική άποψη λέει ότι σε αυτές τις περιπτώσεις δεν έχει αντιμετωπισθεί το αίτιο που προκαλεί την τροχαντηρίτιδα…). Η επέμβαση συνίσταται σε επιμήκη απελευθέρωση της ΙΤΒ σε συνδυασμό με υπογλουτιαία θυλακεκτομή. Σπάνια, γίνεται θυλακεκτομή και μερική εκτομή του μείζονα τροχαντήρα. Πλέον υπάρχει και η αρθροσκοπική αντιμετώπιση κατά την οποία, μέσω δύο μικρών οπών, γίνεται διάνοιξη της περιοχής, αφαίρεση του θυλάκου του μείζονος τροχαντήρα και, ανάλογα με τη συμπτωματολογία, μερική αποκόλληση των απαγωγών μυών ή της έκφυσης του έξω πλατέως από τον μείζονα τροχαντήρα.
Κλείνοντας να υπενθυμίσω ότι το Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας και εγώ προσωπικά μέσω του www.patrasortho.gr θα χαρώ να απαντήσω σε τυχόν απορίες σχετικά με την τροχαντηρίτιδα ή πιο σωστά την ορογόνο θυλακίτιδα του μείζονα τροχαντήρα, να σας υποδεχτώ στον χώρο μου, να σας εξετάσω, και τέλος να σας προτείνω την κατάλληλη για εσάς θεραπεία πάντα με γνώμονα τις κατευθυντήριες οδηγίες της διεθνούς βιβλιογραφίας.
Δημήτρης Αθ. Παναγιωτόπουλος MD, Msc, PHD(c).
Xειρουργός Ορθοπαιδικός