Εισαγωγή.
Ο όρος παροδική οστεοπόρωση (Transient Osteoporosis) αποτελεί μια τελείως διαφορετική οντότητα από την κλασική οστεοπόρωση και δεν πρέπει να συγχέεται με αυτή. Αναφέρεται επίσης και ώς σύνδρομο οιδήματος μυελού των οστών (bone marrow edema). Χαρακτηρίζεται από έντονο πόνο και μείωση της κινητικότητας μιας άρθρωσης με ταυτόχρονη παροδική μείωση της οστικής πυκνότητας του προσβαλλόμενου οστού. είναι μιαΕίναι μια σχετικά νέα πάθηση, αφού η πρώτη περιγραφή της γίνεται το 1959 από τους Curtis & Kinsaid, οι οποίοι περιέγραψαν ένα σπάνιο κλινικό σύνδρομο το οποίο χαρακτηρίζονταν από πόνο και παροδική μείωση της οστικής πυκνότητας (οστεοπόρωση) του ενός ή και των δύο ισχίων, γυναικών που βρίσκονταν στο τελευταίο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Σήμερα πλέον θεωρείται ότι η πάθηση μπορεί να συμβεί σε ασθενείς και των δύο φύλων και σε όλες τις ηλικίες μετά την εφηβεία καθώς επίσης και σε αθλητές (αθλητές και παροδική οστεοπόρωση). Η κύρια εντόπιση της είναι στην άρθρωση του ισχίου (παροδική οστεοπώροση ισχίου) αλλά μπορεί κάλλιστα να παρατηρηθεί και στην άρθρωση του γόνατος καθώς και την ποδοκνημική.
Αιτίες παροδικής οστεοπόρωσης.
Το τι προκαλεί την παροδική οστεοπόρωση είναι άγνωστο και παραμένει ακόμα αντικείμενο μελέτης. Διάφορες υποθέσεις και θεωρίες έχουν εκφραστεί κατά καιρούς, χωρίς όμως κάποια από αυτές να έχει επικρατήσει. Η αυξημένη πρόσληψη ραδιοφαρμάκου στον σπινθηρογραφικό έλεγχο υποδηλώνει μια αγγειονευρώδη διαταραχή παρόμοια με αυτή που εμφανίζεται σε ένα άλλο επώδυνο σύνδρομο που προσβάλλει αρθρώσεις και ονομάζεται σύνδρομο Sudek (συμπαθητική αλγοδυστροφία). Σε αντίθεση όμως με το σύνδρομο Sudek, η παροδική οστεοπόρωση δεν προκαλεί τροφικές αλλοιώσεις των γύρω μαλακών μορίων, ούτε υπάρχουν μακροχρόνιες επιπτώσεις. Η άλλη υπόθεση στηρίζεται στο γεγονός ότι η παροδική οστεοπόρωση στην μαγνητική τομογραφία παρουσιάζει οστικό οίδημα, πράγμα που επίσης εμφανίζεται στην οστεονέκρωση. Αυτή λοιπόν η παρατήρηση οδήγησε στην υπόθεση ότι η παροδική οστεοπόρωση δεν είναι τίποτε άλλο από ένα αναστρέψιμο επεισόδιο ισχαιμίας, το οποίο ακολουθεί αντιδραστική υπεραιμία στο προσβεβλημένο οστό. Βέβαια για την υπόθεση αυτή υπάρχουν έντονες διαφωνίες μιας και οι δύο παθήσεις έχουν μεγάλες διαφορές. Επίσης λόγω του γεγονότος ότι περιγράφτηκε αρχικά σε εγκυμονούσες γυναίκες η παροδική οστεοπόρωση, διατυπώθηκε η υπόθεση ότι το αίτιο μπορεί να είναι η διαταραχή του ορμονικού προφίλ των ασθενών. Άλλες υποθέσεις που έχουν γίνει κατά καιρούς παρουσιάζουν ως αιτίες του συνδρόμου διάφορες καταστάσεις όπως: ασυνήθεις μηχανικές καταπονήσεις και ανώμαλη φόρτιση, μικροκατάγματα του υποχόνδριου οστούν συνέπεια κάκωσης, παροδική υμενίτιδα, αποκάλυψη προϋπάρχουσας υποκλινικής οστεοπόρωσης σε νέες γυναίκες, διάφορα άλλα μεταβολικά, νευρολογικά & ενδοκρινικά αίτια, όπως πχ η ανεπάρκεια της βιταμίνης C, ακόμα και πιθανή ιογενής προσβολή. Κανένα από τα παραπάνω όμως δεν έχει επαρκεί τεκμηρίωση.
Κλινική εικόνα παροδικής οστεοπόρωσης.
Γενικά ο ασθενής περιγράφει ότι ξεκίνησε να πονά ξαφνικά (πόνος και παροδική οστεοπόρωση), έντονα ή βαθμιαία αυξανόμενα γύρω από την προσβεβλημένη άρθρωση. Αρχικά ο πόνος εμφανίζεται και επιδεινώνεται κατά τη βάδιση, τυπικά χωρίς ιστορικό σαφή τραυματισμού. Στην εξέλιξη της νόσου ότι ο πόνος επιδεινώνεται όσο προχωρούν οι εβδομάδες και μπορεί να γίνει έντονος σε σημείο που δεν αφήνει τον ασθενή να σταθεί όρθιος ή να στηριχθεί στο πάσχον σκέλος. Μπορεί να υπάρχει ύδραρθρο και ευαισθησία στην ψηλάφηση της προσβεβλημένης άρθρωσης. Το εύρος κίνησης της άρθρωσης επηρεάζεται ελάχιστα, αλλά είναι επώδυνο στις ακραίες θέσεις των κινήσεων. Υπάρχει ανταλγική βάδιση και πολλές φορές οι ασθενείς αρνούνται να περπατήσουν.
Διάγνωση παροδικής οστεοπόρωσης.
Η έγκαιρη διάγνωση της νόσου είναι το Α και το Ω. Βασίζεται στην λήψη ενός πολύ καλού και λεπτομερούς ιστορικού, στην φυσική εξέταση του ασθενούς και βέβαια στην απεικόνιση της προσβεβλημένης άρθρωσης.
Κατά την λήψη του ιστορικού στο Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας θα αναζητηθούν στοιχεία όπως: για το πώς ξεκίνησε ο πόνος, ποια είναι τα χαρακτηριστικά του πόνου ή αν υπήρχε κάποιο ιστορικό κάκωσης της περιοχής κτλ. Με βάση λοιπόν το ιστορικό και τα στοιχεία του χαρακτήρα του πόνου θα προταθεί ο κατάλληλος απεικονιστικός έλεγχος.
Στις απλές ακτινογραφίες, στα πρώτα στάδια της νόσου (ακόμα και μετά το πέρας 6μήνου) δεν θα υπάρξουν ευρήματα ή αν υπάρχουν δεν είναι τόσο ευκρινή. Όσο όμως εξελίσσεται η νόσος και αυξάνεται η απώλεια της οστικής μάζας, τότε στις ακτινογραφίες θα φαίνεται η οστική αραίωση. Πάντοτε χρειάζεται γιατί μας βοηθά στο να αποκλείσουμε άλλες αιτίες πόνου, όπως για παράδειγμα το κάταγμα κόπωσης ή την αρθρίτιδα που μπορεί να έχει εγκατασταθεί στην προσβεβλημένη περιοχή (ακτινογραφίες και παροδική οστεοπόρωση).
Η μέθοδος εκλογής για την διάγνωση της παροδικής οστεοπόρωσης είναι μαγνητική τομογραφία σε συνδυασμό με το σπινθηρογράφημα των οστών.
Το χαρακτηριστικό εύρημα στην μαγνητική τομογραφία είναι η παρουσία χαμηλού σήματος στις Τ1 ακολουθίες που αντιστοιχεί σε περιοχές υψηλού σήματος στις Τ2 ακολουθίες (μαγνητική και παροδική οστεοπόρωση) . Παρόμοιες αλλοιώσεις παρατηρούνται στην μαγνητική και στην οστεονέκρωση που βέβαια και στις δύο περιπτώσεις αντικατοπτρίζει το οίδημα του οστικού μυελού που όμως έχει διαφορετική αιτιολογία στην κάθε περίπτωση.
Στο σπινθηρογράφημα (σπινθηρογράφημα οστών και παροδική οστεοπόρωση) από την άλλη πλευρά θα παρουσιάζει περιοχές αυξημένης πρόσληψης ραδιοφαρμάκου (εντόνως μαύρες περιοχές πάνω στο φιλμ) που αντιστοιχούν στις ίδιες περιοχές που αναδεικνύει η μαγνητική τομογραφία.
Θα πρέπει να αναφερθεί ότι δεν υπάρχει εξειδικευμένος εργαστηριακός έλεγχος για την διάγνωση της νόσου. Οι εργαστηριακές εξετάσεις απλά βοηθούν στον αποκλεισμό άλλων αιτιών πόνου στο ισχίο όπως: μεταβολικές διαταραχές, μεταστατική νόσος, η οστεομυελίτιδα, η φυματίωση, κτλ.
Διαφορική διάγνωση παροδικής οστεοπόρωσης.
Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει:
- Την άσηπτη νέκρωση κεφαλής μηριαίου,
- Τη συμπαθητική αλγοδυστροφία
- Τη σηπτική αρθρίτιδα.
- Το κάταγμα κόπωσης
- Την μονοαρθρίτιδα.
- Όγκος στην περιοχή.
- Την ριζίτιδα
Σπανιότερες παθήσεις που πρέπει να μπουν στην διαφοροδιάγνωση είναι :
- Φυματίωση
- Σαρκοείδωση
θεραπεία παροδικής οστεοπόρωσης.
Η θεραπεία της παροδικής οστεοπόρωσης είναι κατά βάση συντηρητική αφού όπως προαναφέρθηκε αποτελεί μια αυτοπεριοριζόμενη νόσος. Συνεπώς αυτό που έχουμε ως πλάνο στην θεραπευτική μας προσέγγιση είναι η αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της παροδικής οστεοπόρωσης με προεξάρχον αυτό του πόνου καθώς και την πρόληψη τυχόν επιπλοκών (κάταγμα ή δυσκαμψία της άρθρωσης).
Ο πόνος προέρχεται από δύο λόγους. Πρώτον από την παρουσία του οστικού οιδήματος και δεύτερον από την αδυναμία του οστού να στηρίξει το βάρος του ασθενούς (λόγω της απώλειας της οστικής μάζας του). Επομένως η θεραπεία στοχεύει στην μείωση του οστικού οιδήματος και στην αποφόρτιση του προσβεβλημένου οστού. Προς αυτή την κατεύθυνση χορηγούμε Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα (ΜΣΑΦ και παροδική οστεοπόρωση), Ασβέστιο (ασβέστιο και παροδική οστεοπόρωση) και βιταμίνη D (βιταμίνη D και παροδική οστεοπόρωση). Συνιστάμε στον ασθενή να αποφορτίσει το προσβεβλημένο άκρο του κάνοντας χρήση δύο βακτηριών για τρεις (3) εβδομάδες και μιας (από το υγιές σκέλος) για άλλες τρεις (3) εβδομάδες (αποφόρτιση με “πατερίτσες”). Αν παρόλα αυτά ο πόνος είναι πολύ έντονος και παρατηρείται και συνοδό δυσκαμψία της εγγύς άρθρωσης, κάποιοι συγγραφείς προτείνουν την αποσυμπίεση της άρθρωσης μέσω δερματικής έλξης. Η προσωπική άποψη είναι ότι η έλξη δεν προσφέρει παραπάνω βοήθεια από ότι η αποφόρτιση. Στην διεθνή βιβλιογραφία γίνεται αναφορά και στην χρήση αντιοστεοπορωτικών σκευασμάτων, κυρίως τα διφωσφονικά (τα χορηγούμενα ενδοφλεβίως και το denosunab δευτερευόντως) στην αντιμετώπιση της παροδικής οστεοπόρωσης. Φαίνεται ότι βοηθούν στην μείωση του χρόνου αποθεραπείας και της έντασης του πόνου χωρίς όμως να διευκρινίζεται ο τρόπος δράσης τους. Βέβαια θα πρέπει να αναφερθεί ότι χρειάζεται πολλή περισσότερη έρευνα για να μπει στον θεραπευτικό αλγόριθμό της παροδικής οστεοπόρωσης η χρήση των αντιοστεοπορωτικών σκευασμάτων (παροδική οστεοπόρωση και διφωσφονικά ή denosunab).
Η φυσικοθεραπεία (φυσιοθεραπεία και παροδική οστεοπόρωση) παίζει επίσης σημαντικό ρόλο στην θεραπεία της παροδικής οστεοπόρωσης γιατί βοηθά την αποκατάσταση του προσβεβλημένου άκρου με ασκήσεις μυικής ενδυνάμωσης και ευκαμψίας. Είναι προτιμότερη η αποκατάσταση να γίνεται σε πισίνα γιατί εκεί οι ασκήσεις γίνονται υπό την “προστασία” της άνωσης και κατά συνέπεια χωρίς βάρος. Στο Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας θα καταρτιστεί και θα σας δοθεί ένα πλήρες ασκησιολόγιο (ασκήσεις και παροδική οστεοπόρωση), το οποίο είναι εύκολα εκτελέσιμο είτε σε πισίνα είτε εκτός αυτής πάντα με γνώμονα την ενδυνάμωση χωρίς όμως την φόρτιση του προσβεβλημένου άκρου.
Με τη σωστή και έγκαιρη διάγνωση της νόσου και ακολουθώντας τον παραπάνω θεραπευτικό αλγόριθμο, με εφόδιο αρκετή υπομονή, ο ασθενής θα έχει πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων μέσα σε 6-12 μήνες. Σε αυτό το διάστημα η οστική αντοχή θα επιστρέψει στα φυσιολογικά επίπεδα. Θα πρέπει όμως να ειπωθεί ότι σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών η παροδική οστεοπόρωση μπορεί να μεταπηδήσει σε κάποια άλλη άρθρωση του προσβεβλημένου σκέλους ή και του αντίθετου ή να επανέλθει μετά από χρόνια στην ίδια άρθρωση. Τότε η κατάσταση αυτή ονομάζεται παροδική μεταναστευτική οστεοπόρωση με την ίδια ακριβώς θεραπευτική προσέγγιση.
Κλείνοντας να υπενθυμίσω ότι το Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας και εγώ προσωπικά μέσω του www.patrasortho.gr θα χαρώ να απαντήσω σε τυχόν απορίες σχετικά με την παροδική οστεοπόρωση, να σας υποδεχτώ στον χώρο μου, να σας εξετάσω, και τέλος να σας προτείνω την κατάλληλη για εσάς θεραπεία πάντα με γνώμονα τις κατευθυντήριες οδηγίες της διεθνούς βιβλιογραφίας.
Δημήτρης Αθ. Παναγιωτόπουλος MD, Msc, PHD(c).
Xειρουργός Ορθοπαιδικός