Τενοντίτιδα χήνειου πόδα-πόνος κάτω του γόνατος

Γενικά.

Η τενοντίτιδα/θυλακίτιδα του χήνειου πόδα είναι αποτέλεσμα της υπέρχρησης των τενόντων του χήνειου πόδα καθώς και της συνεχόμενης τριβής του ομόνυμου θυλάκου. Εμφανίζεται συχνά σε αθλητές και κυρίως σε δρομείς καθώς και σε όσους ασχολούνται με αθλήματα που έχουν πλάγιους βηματισμούς και απότομες αλλαγές κατεύθυνσης. Δεν είναι πολύ συχνή κλινική οντότητα και γι αυτό απαιτείται από τον ορθοπαιδικό μεγάλος βαθμός υποψίας για την διάγνωση της. Αυτό μαρτυρούν εξάλλου τα σχετικά μεγάλα ποσοστά μη διάγνωσης της πάθησης.

Ανατομία.

Ο χήνειος πόδας είναι ένα ισχυρό τενόντιο πέταλο που σχηματίζεται από την κατάφυση τριών τενόντων, στην έσω επιφάνεια του άνω τριτημορίου της κνήμης. Οι τένοντες που συμμετέχουν είναι του ραπτικού, του ισχνού προσαγωγού και του ημιτενοντώδους. Η ονομασία οφείλεται στο γεγονός ότι το εν λόγω τενόντιο πέταλο μοιάζει με πόδι χήνας. Οι μύες αυτοί είναι κυρίως καμπτήρες του γόνατος με μια δευτερεύουσα επίδραση στην εσωτερική στροφή που γίνεται στο γόνατο όταν αυτό βρίσκεται σε κάμψη και προστατεύουν το γόνατο από την έξω στροφή και την βλαισότητα. Μεταξύ των τενόντων του χήνειου πόδα και του οστού παρεμβάλλεται ένας ορογόνος θύλακος, ο θύλακας του “χήνειου ποδός” ,είναι ένα από τους 13 θύλακους που βρίσκονται γύρω από το γόνατο και δεν επικοινωνεί με την άρθρωση του γόνατος. Οι ορογόνοι θύλακοι είναι μικροί “σάκοι” με ζελατινώδες υγρό που ανευρίσκονται σε πολλά μέρη του σώματος, στον ώμο, τον αγκώνα, το ισχίο, το γόνατο, την πτέρνα και αλλού. Περιέχουν μικρή ποσότητα υγρού, ευρίσκονται μεταξύ των μαλακών ιστών και συμβάλλουν στην μείωση της τριβής και κατ’ επέκταση στον ερεθισμό τους.

Παθολογία.

Στην περιοχή που βρίσκεται ο χήνειος πόδας δύο παθολογικές καταστάσεις μπορούν να αναπτυχθούν. Είτε τενοντίτιδα των τενόντων του χήνειου πόδα, είτε φλεγμονή του ορογόνου θυλάκου της περιοχής (ορογονοθυλακίτιδα του χήνειου πόδα : διάταση του θυλάκου από υπερπλήρωση του με υγρό λόγω της φλεγμονώδους εξεργασίας που ακολουθεί τον ερεθισμό του θυλάκου από την τριβή), είτε ο συνδυασμός αυτών των δύο. Συνήθως συνυπάρχουν και οι δύο καταστάσεις σε διάφορους βαθμούς (είτε υπερτερεί η θυλακίτιδα είτε υπερτερεί η τενοντίτιδα). Παρά το γεγονός ότι η πλειοψηφία των ειδικών αποκαλούν αυτή την κατάσταση «θυλακίτιδα του χήνειου ποδός”, η δομή που είναι υπεύθυνη για τα συμπτώματα , δεν αναγνωρίζεται στις περισσότερες περιπτώσεις. Πιο πρόσφατες μελέτες, έχουν θέσει υπό αμφισβήτηση την ανατομική εγκυρότητα αυτής της πάθησης , ως μια φλεγμονώδης κατάσταση του θυλάκου ή / και του τένοντα. Λίγα είναι γνωστά σχετικά με την παθολογία της και δεν έχει ακόμα καθοριστεί ,εάν οι ασθενείς αυτοί πραγματικά υποφέρουν από τενοντίτιδα και θυλακίτιδα .

Το σύνδρομο αυτό έχει παρατηρηθεί και σε δρομείς μεγάλων αποστάσεων .Επίσης , έχει εντοπιστεί και σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη, όπως και περιπτώσεις χρόνιας θυλακίτιδας , έχουν τεκμηριωθεί σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα και οστεοαρθρίτιδα.

Αιτίες τενοντίτιδας/θυλακίτιδας του χήνειου πόδα.

Η αιτιολογία της τενοντίτιδας/θυλακίτιδας του χήνειου πόδα είναι περισσότερο περίπλοκη από το να υποθέσει κάποιος μια απλή υπερκόπωση της δομής του χήνειου πόδα. Στις αιτίες περιλαμβάνονται:

• Αμεση πλήξη(τραύμα),
• Τραυματισμός του γόνατος σε στροφή,
• Απότομη σύσπαση των οπίσθιων μηριαίων μυών,
• Ρικνοί και δύσκαμπτοι οπίσθιοι μηριαίοι,
• Εξόστωση στην περιοχή, βλάβες στον έσω μηνίσκο,
• Επίπεδη ποδική καμάρα – πλατυποδία,
• Βλαισό γόνατο,
• Αντίδραση από ξένο σώμα σε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης στην περιοχή (συνδεσμοπλαστική πρόσθιου χιαστού),
• Εσφαλμένες τεχνικές προπόνησης χωρίς διατάσεις ή “ζέσταμα”,
• Ακατάλληλα ή ταλαιπωρημένα υποδήματα τρεξίματος
• Παχυσαρκία,
• Σακχαρώδης Διαβήτης,
• Ρευματοειδής αρθρίτιδα
• και η Οστεοαρθρίτιδα.

Στην διεθνή βιβλιογραφία αναφέρεται ως κύρια αιτία οι δύσκαμπτοι και ρικνοί οπίσθιοι μηριαίοι (δύσκαμπτοι οπίσθιοι μηριαίοι και τενοντίτιδα χήνειου πόδα). Όμως σε αρκετές από τις παραπάνω περιπτώσεις ο κοινός παρανομαστής είναι η διαταραχή στην βάδιση που έχει επίπτωση στην διαταραχή του άξονα ολόκληρου του ποδιού (Οστεοαρθρίτιδα, βλαισό γόνατο, επίπεδη ποδική καμάρα – πλατυποδία, εσφαλμένες τεχνικές προπόνησης). Σε άλλες φαίνεται ότι το κυρίαρχο πρόβλημα είναι η μυική ανισορροπία των μυών γύρω από το γόνατο (απότομη σύσπαση των οπίσθιων μηριαίων μυών, οι ρικνοί και δύσκαμπτοι οπίσθιοι μηριαίοι, προπόνηση χωρίς διατάσεις ή καλό “ζέσταμα”). Πάνω στα παραπάνω επιδρά η έντονη και χωρίς μέτρο υπερφόρτωση της προπόνησης, τόσο σε ένταση όσο και σε διάρκεια με τελικό αποτέλεσμα την εμφάνιση της τενοντίτιδας/θυλακίτιδας του χήνειου πόδα.

Τέλος θα πρέπει να αναφερθεί ότι τενοντίτιδα/θυλακίτιδα του χήνειου πόδα συνυπάρχει αρκετά συχνά με καταστάσεις που προκαλούν αντανακλαστική σύσπαση των οπίσθιων μηριαίων. Τέτοιες καταστάσεις είναι:

• Οστεοχονδρίτιδα τουν κνημιαίου κυρτώματος, Osgood-Schlatter syndrome,
• Ερεθισμός της υπερεπιγονατιδικής Plica στο γόνατο (suprapatellar plical irritation)
• Ρήξη έσω μηνίσκου
• Επιγονατιδομηριαία αρθρίτιδα.

Κλινική εικόνα τενοντίτιδας/θυλακίτιδας χήνειου πόδα.

Το σύνδρομο αυτό έχει παρατηρηθεί και σε δρομείς μεγάλων αποστάσεων, καθώς επίσης και σε ερασιτέχνες δρομείς που χαρακτηρίζονται ως δρομείς του Σαββατοκύριακου. Βέβαια αυτό δεν σημαίνει ότι δεν μπορεί να εμφανιστεί σε οποιονδήποτε αθλητή που έχει ως κύριο χαρακτηριστικό την καταπόνηση των ποδιών με πλαγιοπλάγιες κινήσεις καθώς και απότομες αλλαγές κατεύθυνσης (ποδοσφαιριστές, μπασκετμπολίστες, τεννίστες και πάει λέγοντας).

Τα τυπικά σημεία και συμπτώματα περιλαμβάνουν, πόνο στην εσωτερική πλευρά του γόνατος, όχι όμως στο επίπεδο της άρθρωσης αλλά 4-5 εκατοστά χαμηλότερα (πόνος κάτω από το γόνατο). Ο πόνος αυτός δεν θα πρέπει να εντοπίζεται στο κνημιαίο όγκωμα (γιατί τότε μιλάμε για άλλη πάθηση) αλλά εσωτερικά αυτής της δομής. Ο πόνος είναι εντονότερος κατά την ψηλάφηση (δακτυλική πίεση) στην περιοχή της πρόσφυσης του χήνειου πόδα και μπορεί να συνυπάρχει και οίδημα στην ανατομική θέση της εισαγωγής του χήνειου ποδός. Κατά την φυσική εξέταση του ασθενή από τον ορθοπαιδικό σε πολλούς ασθενείς θα παρατηρηθεί πόνος και κατά την ψηλάφηση των τενόντων του χήνειου πόδα κατά την πορεία τους πίσω από το γόνατο , πράγμα που ο ασθενής δεν το είχε προσέξει καν. Μερικοί από τους ασθενείς αναφέρουν ότι ο πόνος γίνεται πιο έντονος μετά από το ανεβοκατέβασμα σκαλιών ή όταν σηκώνονται από την καρέκλα ή προσπαθούν να λυγίσουν τελείως το γόνατο.

Διάγνωση τενοντίτιδας/θυλακίτιδας χήνειου πόδα.

Για την διάγνωση είναι απαραίτητη ή λήψη ενός πολύ καλού και αναλυτικού ιστορικού καθώς και η φυσική εξέταση του ασθενούς. Αυτό είναι πάρα πολύ σημαντικό μιας και η τενοντίτιδα/θυλακίτιδα του χήνειου πόδα δεν είναι τόσο συχνή και δεν βρίσκεται στην πρώτη γραμμή των διαφοροδιαγνωστικών επιλογών ενός ορθοπαιδικού, μιας και στην περιοχή παρόμοια συμπτώματα προκαλούν και άλλες κλινικές οντότητες που είναι πολύ πιο συχνές.

Τέτοιες είναι :

• Κάκωση του έσω μηνίσκου
• Κάκωση του έσω πλαγίου συνδέσμου
• Οστεοχονδρίτιδα του κνημιαίου κυρτώματος (σε νεαρούς αθλητές που δεν έχει ολοκληρωθεί η διαδικασία της ανάπτυξης τους)
• Κάταγμα κόπωσης
• Κρίση οστεοαρθρίτιδας (σε ηλικιωμένους).

Στην διάγνωση συμβάλλει η εξαφάνιση του πόνου αμέσως μετά την έγχυση του τοπικού αναισθητικού.

Η απλή ακτινογραφία είναι συνήθως φυσιολογική, αλλά μας δίνει πολύτιμες πληροφορίες για τον αποκλεισμό άλλων παθήσεων όπως την παρουσία εξόστωσης, σημάδια οστεοαρθρίτιδας του έσω διαμερίσματος, ένα κάταγμα κόπωσης, ή την παρουσία οστεοχονδρίτιδας του κνημιαίου κυρτώματος.

Ο υπέρηχος είναι μια φτηνή και αξιόπιστη μέθοδος για να αναδείξει τυχόν παρουσία υγρού της θυλακίτιδας στην περιοχή, βοηθώντας την διάγνωση. Η δυνατότητα της χρήσης υπερήχου παρέχεται στο Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας. Τέλος πιο ακριβές διαγνωστικές εξετάσεις όπως η μαγνητική τομογραφία δεν είναι απαραίτητες για την διάγνωση της τενοντίτιδας/θυλακίτιδας του χήνειου πόδα. Μπορεί όμως να συσταθούν αν ο θεράπων ορθοπαιδικός θεωρεί ότι τα συμπτώματα προέρχονται από την άρθρωση του γόνατος(μηνίσκος, έσω πλάγιος σύνδεσμος).

Θεραπεία τενοντίτιδας/θυλακίτιδας χήνειου πόδα .

Γενικά η θεραπεία της τενοντίτιδας/θυλακίτιδας του χήνειου πόδα θα πρέπει να ακολουθήσει τιε βασικές αρχές της θεραπευτικής προσέγγισης των κακώσεων από υπέρχηση. Συνεπώς το πρώτο πράγμα που θα πρέπει να εφαρμόσει ο αθλητής είναι η αποφόρτιση – ανάπαυση της πάσχουσας περιοχής. Στην οξεία φάση το πρώτο 48ωρο, εκτελούμε το τετράπτυχο κρυοθεραπεία, ανάρροπη θέση, περίδεση (+/-), και αποχή από έντονες δραστηριότητες. Αν τα συμπτώματα είναι πολύ έντονα τότε είναι δυνατή η χρήση από του στόματος μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών σκευασμάτων για ένα σύντομο χρονικό διάστημα. Αν κάποιος δεν μπορεί να λάβει αντιφλεγμονώδη, τότε μπορεί να κάνει στην πάσχουσα περιοχή επάλειψη με κάποιο αντιφλεγμονώδες σκεύασμα τοπικής δράσης (αλοιφή, διάλυμα). Στην διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν και μελέτες που αναδεικνύουν την χρησιμότητα του tapping στην θεραπεία της τενοντίτιδας/θυλακίτιδας του χήνειου πόδα.

Μόλις περάσει η οξεία φάση τότε για την επιτάχυνση της επούλωσης ο ασθενής μπορεί να κάνει κάποιες συνεδρίες φυσιοθεραπείας για την τενοντίτιδα/θυλακίτιδα χήνειου πόδα (ηλεκτροθεραπεία, υπέρηχοι, laser κ.α.) που θα επιταχύνουν τη διαδικασία επούλωσης και θα μειώσουν τον πόνο. Ο ασθενής είναι έτοιμος να επιστρέψει στην πρότερη αθλητική του δραστηριότητα όταν τουλάχιστον στην δακτυλική πίεση δεν νοιώθει πόνο.

Αν παρόλα τα παραπάνω δεν έχει επιτευχθεί αυτό τότε μπορούμε να κάνουμε στην περιοχή τοπική έγχυση κορτιζονούχου σκευάσματος (έγχυση κοτριζόνης και θυλακίτιδα χήνειου πόδα) με πάρα πολύ καλά αποτελέσματα. Θα πρέπει να ληφθούν μέτρα έτσι ώστε να μην γίνει η έγχυση του κορτιζονούχου σκευάσμετος εντός της μάζας των τενόντων, γιατί αφενός θα αυξύσουμε τα συμπτώματα του ασθενούς και αφετέρου προκαλούμε ζημιά στην δομή του τένοντα. Αυτό το εξασφαλίζουμε με την υπερηχογραφική καθοδήγηση, πράγμα που εφαρμόζεται στο Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας. Το τελευταίο καιρό στις θεραπευτικές επιλογές της τενοντίτιδας/θυλακίτιδας του χήνειου πόδα έχει προστεθεί και η τοπική έγχυση πλάσματος πλούσιο σε αιμοπετάλια (PRP) (PRP και τενοντίτιδα/θυλακίτιδα χήνειου πόδα). Στην διεθνή βιβλιογραφία τα αποτελέσματα είναι ακόμα κάπως συγκεχυμένα, η προσωπική άποψη, αν έχει κάποια βαρύτητα, είναι ότι σε επιλεγμένους ασθενείς έχει καλά αποτελέσματα. Δεν παύει όμως να είναι μια ακριβή θεραπευτική μέθοδος και γι αυτό συσταίνεται σε συγκεκριμένες περιπτώσεις από το Οροπαιδικό Ιατρείο Πάτρας.

Η επιστροφή θα πρέπει να είναι σταδιακή και βέβαια να περιλαμβάνει ένα ασκησιολόγιο ενδυνάμωσης κατάλληλο για τον ασθενή. Από το Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας θα λάβετε ένα τέτοιο ασκησιολόγιο για την τενοντίτιδα του χήνειου πόδα το οποίο θα βασίζεται πάνω στις ιδιαιτερότητες σας που θα περιλαμβάνει εκτός από ασκήσεις ενδυνάμωσης και διατατικές ασκήσεις. Θα πρέπει να αναφερθεί εδώ ότι όλα τα παραπάνω μέτρα έχουν να κάνουν με την συμπτωματική αντιμετώπιση της πάθησης. Επομένως το πρόβλημα μπορεί να επιστρέψει αν υπάρχει κάποιος παράγοντας που δεν αναγνωρίστηκε κατά την φυσική εξέταση. Συνεπώς τυχόν διαταραχές βάδισης ή μυικές ανισορροπίες θα πρέπει να ταυτοποιηθούν και να διορθωθούν στο μέτρο του δυνατού έτσι ώστε να έχουμε όσο το δυνατό μικρότερες πιθανότητες επανεμφάνισης.

Ένα πολύ μικρό ποσοστό ασθενών δεν ανταποκρίνεται στις παραπάνω θεραπευτικές παρεμβάσεις (ίσως να μην έχει ταυτοποιηθεί ο πραγματικός αιτιολογικός παράγων…). Σε αυτούς τους ασθενείς η χειρουργική αντιμετώπιση της τενοντίτιδας/θυλακίτιδας του χήνειου πόδα περιλαμβάνει την χειρουργική αφαίρεση του ορογόνου θύλακου. Η επέμβαση αυτή γίνεται με νοσηλεία μίας ημέρας, είναι ασφαλής και ο ασθενής επιστρέφει πλήρως στις δραστηριότητές του μέσα σε 2-3 εβδομάδες.

Κλείνοντας να υπενθυμίσω ότι το Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας και εγώ προσωπικά μέσω του www.patrasortho.gr θα χαρώ να απαντήσω σε τυχόν απορίες σχετικά με την τενοντίτιδα του χήνειου πόδα (ή την θυλακίτιδα του χήνειου πόδα), να σας υποδεχτώ στον χώρο μου, να σας εξετάσω, και τέλος να σας προτείνω την κατάλληλη για εσάς θεραπεία πάντα με γνώμονα τις κατευθυντήριες οδηγίες της διεθνούς βιβλιογραφίας.

Δημήτρης Αθ. Παναγιωτόπουλος MD, Msc, PHD(c).

Xειρουργός Ορθοπαιδικός