Εισαγωγή.
Οι ρήξεις του αχίλλειου τένοντα αποτελούν την τρίτη συχνότερη ρήξη τένοντα στο ανθρώπινο σώμα. Τα τελευταία χρόνια η συχνότητα των ρήξεων έχει τετραπλασιαστεί. Αρκετή έρευνα έχει γίνει για να διευκρινιστεί η αιτιολογία της ρήξης του αχίλλειου τένοντα, αλλά τα ακριβή αίτια παραμένουν ακόμη άγνωστα. Οι ρήξεις του Αχιλλείου τένοντα συμβαίνουν κυρίως κατά τη διάρκεια αθλητικής δραστηριότητας, όταν κυρίως ο τένοντας υφίσταται απότομη έκκεντρη διάταση ή σύσπαση (ο μυς συσπάται με ταυτόχρονη αύξηση του μήκους του). Οι αυτόματες ρήξεις του Αχιλλείου συμβαίνουν στην πλειονότητα τους (80%), στη μέση ηλικία (35-45) κατά τη διάρκεια αθλητικής δραστηριότητας και σε ερασιτέχνες αθλητές (αθλητές του Σαββατοκύριακου και ρήξη Αχιλλείου). Αποτελεί προτέρημα των ανδρών μιας και η συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων αφορά τους άνδρες ( προστατευτικός ρόλος των οιστρογόνων????). Πολύ συχνά, οι ασθενείς με ρήξη Αχιλλείου αναφέρουν παλαιά επεισόδια τενοντίτιδας και φλεγμονή του τένοντα ή πάσχουν από συστηματική νόσο, όπως κολλαγόνωση, ρευματοπάθεια, υπερχοληστεριναιμία, κ.λπ. Η ρήξη γίνεται συνήθως 5 cm πάνω από το σημείο κατάφυσης του τένοντα και αυτό συμβαίνει διότι η περιοχή αυτή του τένοντα έχει την λιγότερη αιμάτωση. Πεδίο αντιπαραθέσεων αποτελεί και η μέθοδος θεραπείας. Αρκετοί μελετητές υποστηρίζουν τη χειρουργική θεραπεία, ενώ άλλοι επιμένουν στη συντηρητική αγωγή. Το παρόν κείμενο σκοπό έχει να παρουσιάσει εν συντομία τις σύγχρονες απόψεις για την αντιμετώπιση αυτής της σημαντικής κάκωσης.
Ανατομία.
Ο Αχίλλειος τένοντας που βρίσκεται στην οπίσθια επιφάνεια της κνήμης, αποτελεί τον ισχυρότερο τένοντα του ανθρωπίνου σώματος και δημιουργείται από τη συμβολή των τενόντιων μερών του γαστροκνήμιου μυ καθώς και του υποκνημίδιου μυ και καταφύεται στην οπίσθια επιφάνεια της πτέρνας. Οι δύο αυτοί μύες είναι οι μύες που σχηματίζουν την γάμπα μας.
Ο Αχίλλειος τένοντας έχει μήκος περίπου 15cm και εύρος 6-4 cm κοντά στην κατάφυση του. Περιβάλλεται από έλυτρο και στην οπίσθια επιφάνειά του, προς την κατάφυση με την πτέρνα, υπάρχει λιπώδης ιστός και ένας ορογόνος θύλακος. Ο οπισθοπτερνικός θύλακος προφυλάσσει τον τένοντα από την τριβή του με την πτέρνα και την οπίσθια επιφάνεια της κνήμης. Ο Αχίλλειος τένοντας μπορεί να δεχθεί φορτία τέσσερις φορές το βάρος του σώματος κατά τη βάδιση και 10 φορές το βάρος του σώματος κατά τη διάρκεια τρεξίματος.
Αιτίες.
Η ρήξη μπορεί να είναι μερική ή πλήρης. Η μερική ρήξη Αχιλλείου συμβαίνει συχνότερα στο σημείο μετάπτωσης του γαστροκνήμιου μυός στην τενόντια μοίρα του. Η πλήρης ρήξη Αχιλλείου όπως έχει ήδη αναφερθεί, εντοπίζεται συνήθως σε απόσταση περίπου 5 εκ. από την κατάφυση του τένοντα, δηλαδή στη μεσότητα του εκεί που είναι και η φτωχότερη αγγείωση. Η αγγείωση του τένοντα μειώνεται με την πάροδο της ηλικίας προδιαθέτοντας σε χρόνια φλεγμονή και πιθανή ρήξη. Η υπερθέρμανση του τένοντα πάνω από 45 βαθμούς σαν αποτέλεσμα των κύκλων ελκυσμού και χαλάρωσης κατά την έντονη άθληση, χωρίς τη δυνατότητα αποβολής της θερμότητας λόγω φτωχού αγγειακού δικτύου σε περιστασιακούς αθλητές, οδηγεί σε νέκρωση των κυττάρων του τένοντα και διαταραχή της δομής του κολλαγόνο με τελικό αποτέλεσμα την ρήξη. Γενικά η ρήξη του Αχίλλειου τένοντα συμβαίνει όταν το φορτίο που ασκείται πάνω του είναι τέτοιο που ο τένοντας αδυνατεί να το “αντέξει”. Περίπου το 75% των ρήξεων συμβαίνουν κατά τη διάρκεια αθλοπαιδιών.
Παράγοντες που έχουν ενοχοποιηθεί για την ρήξη του Αχιλλείου είναι:
- Εκτεταμένη χρήση κορτικοστεροειδών (κορτιζόνη και ρήξη Αχιλλείου).
- Χρήση μιας κατηγορίας αντιβιοτικών, τις Κινολόνες (αντιβιωτικά και ρήξη αχιλλείου).
- Παρατεταμένη αθλητική δραστηριότητα (Αύξηση όγκου και έντασης προπονήσεων και ρήξη Αχιλλέιου).
- Διαταραχή της μηχανικής του άκρου ποδός.
- Μείωση της ελαστικότητας των ιστών (για αυτό εμφανίζεται μετά τα πρώτα “άντα”!!!) – Δύσκαμπτος Αχίλλειος και ρήξη Αχιλλείου.
- Εκφύλιση του τένοντα λόγω ηλικίας ή προηγούμενου ιστορικού τενοντοπάθειας του Αχιλλείου.
- Παθήσεις όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα και η νεφρική ανεπάρκεια.
Καταστάσεις με οποίες μπορεί να συμβεί η ρήξη του Αχίλλειου τένοντα είναι οι παρακάτω:
- Αναπήδηση του αθλητή (μπάσκετ και ρήξη αχιλλείου, άλμα, γυμναστικές επιδείξεις).
- Επιτάχυνση σε αγωνίσματα δρόμου (τρέξιμο και ρήξη αχιλλείου).
- Ακατάλληλη επιφάνεια άθλησης.
- Ακατάλληλα υποδήματα (“σκληρά”, επίπεδα).
- Άμεση πλήξη του τένοντα από αντίπαλο (Είναι το λιγότερο συχνό. Συνήθως ο τραυματισμός του Αθλητή γίνεται σε ανύποπτη φάση που δεν έρχεται σε επαφή με άλλον αθλητή!!!)
Κλινική εικόνα.
Οι ασθενείς αναφέρουν συνήθως στο ιστορικό τους ένα ξαφνικό πόνο στην πίσω επιφάνεια της γάμπας, χαμηλά, στην περιοχή του Αχιλλείου. Αναφέρουν χαρακτηριστικά σαν να κτυπήθηκαν από κάποιο ξένο αντικείμενο ή τους χτύπησε με κλοτσιά ο αντίπαλος (“εκεί που πήγαινα να τρέξω, ξαφνικά κάποιος μου πέταξε από πίσω μια πέτρα, χαμηλά στη γάμπα – γύρισα να δω ποιος ήταν αλλά δεν υπήρχε κανείς”ή “εκεί που πήγαινα να τρέξω, κάποιος με κλώτσησε από πίσω – γύρισα αλλά δεν είδα κανένα”). Κάποιες φορές οι ασθενείς αναφέρουν ότι άκουσαν τον ήχο της ρήξης. Το ιστορικό αυτό επαναλαμβάνεται τόσο μονότονα που μπορεί σχεδόν να κάνει κανείς διάγνωση ρήξης Αχιλλείου από το τηλέφωνο! Αμέσως μετά το συμβάν ο αθλητής πέφτει κάτω και όταν προσπαθεί να σηκωθεί παρατηρεί ότι αδυνατεί να βαδίσει και ότι υπάρχει αδυναμία επιτέλεσης των ανατομικών κινήσεων του άκρου ποδός (ολική ρήξη του τένοντα). Αυτό που είναι παράδοξο είναι ότι οι χρόνιες τενοντίτιδες ή παρατενοντίτιδες του Αχιλλείου καταλήγουν σε ρήξη σε μικρότερο ποσοστό από τις ρήξεις που γίνονται σε ασυμπτωματικούς τένοντες!!!.
Διάγνωση.
Η διάγνωση είναι κλινική και γίνεται με την φυσική εξέταση και το ιστορικό της κάκωσης. Παρόλα αυτά ένα 25% περίπου των ρήξεων δεν διαγιγνώσκονται αρχικά!!!
Όταν ο ασθενής έρχεται για εκτίμηση παρουσιάζει:
- Υπάρχει πόνος στην ψηλάφηση του αχίλλειου τένοντα.
- Στο κατώτερο τμήμα της κνήμης του και στον αστράγαλο υπάρχει οίδημα και εκχύμωση (μελάνιασμα) στον Αχίλλειο, που μπορεί να φθάνει μέχρι και τον άκρο πόδα.
- Υπάρχει ένα ψηλαφητό χάσμα στον Αχίλλειο, περίπου 2-6 εκατοστά από την κατάφυση του τένοντα στο οστούν της πτέρνας (μπορεί το χάσμα αυτό να έχει γεμίσει με το αιμάτωμα της κάκωσης και να μην είναι τόσο εύκολο να εκτιμηθεί!)
- Μερικές φορές ο ασθενής αν και υπάρχει πλήρης ρήξη του τένοντα έχει την ικανότητα να κινητοποιήσει το πόδι πελματιαία. Το γεγονός αυτό συμβαίνει διότι στην κίνηση αυτή υποβοηθά ο οπίσθιος κνημιαίος τένοντας και οι μακρύς καμπτήρες τένοντες των δακτύλων.
- Η δοκιμασία Thompson ή Simmond’s «sqweeze test» είναι Θετική!!! Με αυτήν ελέγχουμε την ακεραιότητα του τένοντα. Συμπιέζοντας την γαστροκνημία εφόσον ο τένοντας είναι ακέραιος, ο άκρος πόδας έρχεται σε πελματιαία κάμψη, διαφορετικά σε ρήξη του τένοντα δεν γίνεται η κίνηση αυτή και η δοκιμασία θεωρείται θετική.
- Μερικές φορές, όταν ο πόνος το επιτρέπει, εκτιμάμε αυξημένη ραχιαία κάμψη του άκρου ποδός, στο «πάσχον» σκέλος.
Η απεικονιστική επιβεβαίωση της ρήξης γίνεται με το υπερηχογράφημα (US) και τη μαγνητική τομογραφία (MRI). Το υπερηχογράφημα είναι μια σχετικά ανέξοδη, γρήγορη, επαναλήψιμη και δυναμική εξέταση που βοηθάει στον καθορισμό της πάχυνσης του τένοντα και του μεγέθους του κενού που έχει δημιουργηθεί από τη ρήξη και το συνοδό αιμάτωμα στην εστία της ρήξης. Μπορεί επίσης, να καθορίσει το πάχος του τένοντα και το μέγεθος της διάστασης της ρήξης. Στο Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας με την βοήθεια του υπερήχου επιβεβαιώνει την ρήξη του Αχιλλείου που είχε διαγνωστεί ή υπάρχει κλινική υποψία με την φυσική εξέταση. Η μαγνητική τομογραφία είναι για πολλούς η εξέταση εκλογής αλλά πρόκειται για μια ακριβή εξέταση και θα πρέπει να γίνεται αν τα αποτελέσματα από τον υπέρηχο δεν είναι διαγνωστικά.
Θεραπεία.
Ο τρόπος αντιμετώπισης της ρήξης του Αχίλλειου τένοντα έχει αποτελέσει θέμα πολλών συζητήσεων και αντιπαραθέσεων στην Ορθοπαιδική κοινότητα. Υπάρχουν οι θιασώτες της συντηρητικής και αυτοί της χειρουργικής αντιμετώπισης. Οι διάφορες τεχνικές αντιμετώπισης της οξείας ρήξης του αχίλλειου τένοντα μπορούν να ομαδοποιηθούν σε τρεις κατηγορίες: ανοικτή χειρουργική επέμβαση, διαδερμική επέμβαση και συντηρητική θεραπεία. Και οι τρείς τεχνικές έχουν ως σκοπό την αποκατάσταση της συνέχειας του Αχίλλειου τένοντα.
Η συντηρητική αντιμετώπιση της ρήξης Αχιλλείου είναι δυνατή με τοποθέτηση γύψου κάτω από το γόνατο με το πόδι σε πελματιαία κάμψη, ώστε τα δύο άκρα της ρήξης του τένοντα να έρθουν σε επαφή, περιμένοντας με το χρόνο να επουλωθούν. Ο γύψος παραμένει 
αρχικά για 4 εβδομάδες και κατόπιν το πόδι τοποθετείται σε αφαιρούμενο κηδεμόνα (“μπότα”) για άλλες 4-6 εβδομάδες, με τη δυνατότητα σταδιακά να έρθει από την πελματιαία κάμψη στις 90 μοίρες. Μόλις αφαιρεθεί και ο νάρθηκας τότε ξεκινά ένα εντατικό πρόγραμμα φυσιοθεραπείας για να αποκατασταθεί η αρχική δυσκαμψία και να επανέλθει η δύναμη, για να μπορέσει ο ασθενής να επανέλθει στους πρότερους ρυθμούς του. Η συντηρητική αντιμετώπιση ενδεικνύεται σε ηλικιωμένους ασθενείς, με πολλά παθολογικά προβλήματα γιατί η πιθανότητα λοίμωξης και προβλημάτων από την επούλωση του δέρματος που μπορεί να προκύψουν από το χειρουργείο μπορεί να φτάσει το30%! Επίσης είναι μέθοδος εκλογής και για νεότερους ασθενείς με προηγούμενα χειρουργεία στην περιοχή του Αχιλλείου καθώς και σε άτομα που δεν έχουν υψηλές απαιτήσεις. Σε αυτούς τους ασθενείς η συντηρητική αντιμετώπιση μπορεί να δώσει ικανοποιητικά αποτελέσματα.
Γενικά η χειρουργική αντιμετώπιση της ρήξης Αχιλλείου σήμερα αποτελεί και την ενδεδειγμένη επιλογή για γρηγορότερη και με λιγότερες επιπλοκές επιστροφή του ατόμου στις καθημερινές δραστηριότητες ειδικά σε νέα άτομα που ασχολούνται με αθλητικές δραστηριότητες.
Η ανοιχτή χειρουργική τεχνική θεωρείται ακόμη σήμερα η χρυσή τομή της αντιμετώπισης του προβλήματος της ρήξης του τένοντα.
Γίνεται τελικοτελική συρραφή της ρήξης είτε με πλήρως ανοιχτά είτε με mini-open τεχνική και ακινητοποίηση με νάρθηκα για 6 εβδομάδες. Ο συνολικός χρόνος αποκατάστασης είναι 5-6 μήνες περίπου.
Σημαντικό ρόλο φαίνεται ότι παίζει στο τελικό μετεγχειρητικό αποτέλεσμα και η τεχνική ακινητοποίησης. Όσο και αν φαίνεται παράξενο, το ποσοστό υποτροπής της ρήξης φαίνεται να είναι υψηλότερο στους ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν μετεγχειρητικά με ακινησία σε γύψο (12,2%) παρά σε αυτούς που αντιμετωπίσθηκαν με κάποια μορφή πρώιμης κινητοποίησης με λειτουργικό κηδεμόνα (2,4%). Οι επιπλοκές (εκτός από ρήξη), όπως συμφύσεις, περιορισμός κινητικότητας, εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, διαταραχές αισθητικότητας και φλεγμονή, από διάφορες μελέτες είναι περίπου διπλάσιες σε άτομα που ακινητοποιήθηκαν μετεγχειρητικά σε γύψο (35,7%) σε σχέση με αυτούς που ακολούθησαν πρόγραμμα πρώιμης κινητοποίησης (19,5%).
Επομένως, εκτός από το χειρουργείο αυτό κάθε αυτό, σημαντικό ρόλο στο καλύτερο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα παίζει η πρώιμη κινητοποίηση με ένα σωστά δομημένο πρόγραμμα φυσικοθεραπείας για την ρήξη του Αχίλλειου, που πάντοτε θα επιβλέπεται από τον θεράποντα ορθοπαιδικό. Αυτό σίγουρα πρέπει να περιλαμβάνει
- ισομετρικές ασκήσεις στον γαστροκνήμιο και στους παρακείμενους μύες της ποδοκνημικής
- παθητικές ή /και ενεργητικές κινήσεις στην ποδοκνημικη.
- χρήση ρευμάτων TENS
- κρυοθεραπεία
- πρόγραμμα ενδυνάμωσης κορμού
- ηλεκτροθεραπεία.
Το σημαντικότερο όλων όμως είναι η πρόληψη προκειμένου να μην φτάσουμε στην ρήξη του Αχιλλείου. Το Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας Προκειμένου να αποφύγουμε τη ρήξη του Αχίλλειου τένοντα δίνει κάποιες απλές συμβουλές προς όλους τους 30ντάρηδες αθλητές του Σαββατοκύριακου. Τέτοιες είναι:
- Πριν από κάθε έντονη φυσική δραστηριότητα, να προηγούνται διατατικές ασκήσεις κυρίως του γαστροκνημίου μυός αφού έχει προηγηθεί προθέρμανση . Οι διατατικές ασκήσεις πρέπει να γίνονται αργά και προσεκτικά χωρίς να αναπηδούμε, μέχρι να αισθανθούμε ένα τράβηγμα κατά μήκος του τένοντα και των μυών, χωρίς να νιώσουμε πόνο.
- Θα πρέπει όσοι υποφέρουν από χρόνιες τενοντοπάθειες στον Αχίλλειο να ξεκινήσουν μαι υποτυπώδη ενδυνάμωση των γαστροκνημίων μυών. Αυτό μπορεί να γίνει με την στάση σε όρθια θέση και ανέγερση στα δάχτυλα των ποδιών. Διατήρηση αυτής της θέσης για λίγο και αργή πτώση στο έδαφος. Δίνοντας έμφαση στην αργή επαναφορά στο έδαφος βελτιώνεται η απορροφητική ικανότητα της δύναμης του γαστροκνημίου και του Αχίλλειου τένοντα. Η ίδια άσκηση σταδιακά μπορεί να εκτελείται και με την χρήση με την προσθήκη αλτήρων.
- Χρήση κατάλληλων αθλητικών υποδημάτων. Η ακατάλληλη υπόδηση μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο της βλάβης, να καθυστερήσει την ανάρρωση ή να αυξήσει τον κίνδυνο της υποτροπής. Κατάλληλα υποδήματα είναι αυτά που έχουν καλή υποστήριξη της ποδικής καμάρας, μαλακή και αντικραδασμική σόλα καθώς και ελαφρά ανυψωμένο πίσω μέρος. Αυτά βοηθούν στο να μην είναι ο Αχίλλειος τένοντας σε συνεχή τάση.
Κλείνοντας να υπενθυμίσω ότι το Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας και εγώ προσωπικά μέσω του www.patrasortho.gr θα χαρώ να απαντήσω σε τυχόν απορίες σχετικά με την ρήξη του Αχιλλείου τένοντα, να σας υποδεχτώ στον χώρο μου, να σας εξετάσω, και τέλος να σας προτείνω την κατάλληλη για εσάς θεραπεία πάντα με γνώμονα τις κατευθυντήριες οδηγίες της διεθνούς βιβλιογραφίας.
Δημήτρης Αθ. Παναγιωτόπουλος MD, Msc, PHD(c).
Xειρουργός Ορθοπαιδικός