Ο ώμος είναι η μεγαλύτερη άρθρωση του άνω άκρου και η άρθρωση με τον μεγαλύτερο βαθμό κινητικότητας του σώματος. Τα οστά που την σχηματίζουν είναι το βραχιόνιο με την κεφαλή του και η ωμοπλάτη με την ωμογλήνη της. Ένας μεγάλος αριθμός μυών και συνδέσμων βρίσκονται και λειτουργούν στην άρθρωση αυτή, δίνοντας της την απαραίτητη σταθερότητα και λειτουργικότητα. Από τα πιο σημαντικά μυικά στοιχεία είναι οι μύες του στροφικού περικαλύμματος (Rotatot cuff), δηλαδή, οι μύες που προκαλούν τις στροφικές κινήσεις και την ανύψωση του άκρου πάνω από το επίπεδο του ώμου καθώς και οι μεγάλοι μύες της περιοχής που είναι ο Δελτοειδής και ο Τραπεζοειδής, ο αρθρικός θύλακος με τους γληνοβραχιόνιους συνδέσμους, καθώς επίσης και οι σύνδεσμοι που ενώνουν την κλείδα με την ωμοπλάτη.
Ο ώμος έχει μεγάλη ελευθερία κινήσεων και είναι περισσότερο ευάλωτος από τις άλλες αρθρώσεις στα εξαρθρήματα, δηλαδή σε αυτό που λέμε απλά “έβγαλα τον ώμο μου” (εξάρθρημα) ή “μου βγαίνει ο ώμος” (υπεξαρθρήματα).
Σε αυτό βοηθά η διαμόρφωση που έχουν τα οστά του ώμου, αφού μια σφαιρική επιφάνεια (κεφαλή βραχιονίου) προσπαθεί να σταθεροποιηθεί μέσα σε μια επίπεδη επιφάνεια (ωμογλήνη της ωμοπλάτης). Εκ των πραγμάτων πρόκειται μια ασταθή σύνδεση, την οποία την σταθεροποιούν οι σύνδεσμοι της περιοχής αλλά κυρίως το μυικό στοιχείο της περιοχής. Συνεπώς και μόνο από αυτά μπορεί εύκολα να συμπεράνει ότι είναι πιο πιθανό να “βγει ο ώμος” σε κάποιον που δεν είναι γυμνασμένος παρά σε κάποιον που είναι. Ευτυχώς για όλους μας δεν φαίνεται αυτό να είναι ο κανόνας!!!
Υπάρχουν 3 είδη εξαρθρήματων στον ώμο:
- Το πρόσθιο που είναι το συνηθέστερο(96-98%),
- Το οπίσθιο που είναι πολύ σπάνιο(2-4%) και
- Το κατώτερο εξάρθρημα (luxatio erecta) που είναι σπανιότατο (<1%).
Το πρόσθιο εξάρθρημα του ώμου προκαλείται συνήθως ύστερα από πτώση πάνω στο τεντωμένο άνω άκρο που βρίσκεται σε απαγωγή και εξωτερική στροφή. Υπάρχουν και άλλοι μηχανισμοί λιγότερο συχνοί. Όταν συμβεί το εξάρθρημα του ώμου είναι βέβαιο ότι κάποιες από τις δομές που σταθεροποιούν τον ώμο έχουν υποστεί σημαντικές βλάβες. Συχνότερα παρατηρούμε αποκόλληση – ρήξη του επιχείλιου χόνδρου (βλάβη Bankart), ρήξη των πρόσθιων γληνοβραχιονίων συνδέσμων, ρήξη του θυλάκου που συχνά πυκνά συνοδεύονται από κατάγματα του της κεφαλής του βραχιονίου (βλάβη Hill-Sachs, κάταγμα του μείζονος βραχιονίου ογκώματος) ή της ωμογλήνης (οστική βλάβη Bankart). Συνεπώς γίνεται εύκολα αντιληπτό ότι η εξάρθρωση του ώμου δεν είναι απλά ένα “μου βγήκε ο ώμος” αλλά συνοδεύεται από βλάβες αρκετών από τους σταθεροποιητικούς παράγοντες της άρθρωσης. Συνεπώς η αντιμετώπιση, εκτός από την ανάταξη των εξαρθρωμένων οστών, θα πρέπει να έχει ως στόχο και στην επούλωση ή αποκατάσταση των παραπάνω δομών.
Κλινική εικόνα εξαρθρήματος.
Ο ασθενής με πρόσθιο εξάρθρημα ώμου συνήθως αναφέρει ότι έπεσε εξ ιδίου ύψους και προσπάθησε να στηριχθεί πάνω στο τεντωμένο του χέρι. Παρουσιάζεται στον ορθοπαιδικό συγκρατώντας το εξαρθρωμένο χέρι με το φυσιολογικό. Ο πόνος του εξαρθρήματος είναι έντονος ιδίως όταν πάει να “κουνήσει” ο ασθενής τον εξαρθρωμένο ώμο. Υπάρχει επίσης δυσχέρεια στην κίνηση, Βγάζοντας τα ρούχα παρατηρούμε ότι έχει χαθεί η στρογγυλότητα του ώμου το ακρώμιο προβάλει έντονα σαν «επωμίδα». Ο βραχίονας βρίσκεται σε μέτρια απαγωγή. Η κεφαλή του βραχιονίου ψηλαφάται μέσα στην μασχάλη του ασθενούς σε θέση μπροστά και κάτω από την ωμογλήνη.
To οπίσθιο εξάρθρημα έχει την ίδια κλινική εικόνα (πόνο, απώλεια στρογγυλάδας ώμου, δυσχέρεια στην κίνηση) με την διαφορά ότι ο ασθενής υποβαστάζει το χέρι του αλλά το έχει κολλημένο στο θώρακα του (προσαγωγή και έσω στροφή). θα πρέπει κανείς να το βάλει πρώτο στην διάγνωση του σε άτομα που το έπαθαν κατά την διάρκεια επιληπτικών κρίσεων ή σε άτομα που το έπαθαν την ώρα που τους διαπερνούσε ηλεκτρικό ρεύμα (ηλεκτροπληξία). Η διάγνωση του είναι πιο δύσκολη από ότι το πρόσθιο λόγω της θέσης του εξαρθρωμένου βραχιόνιου και χρειάζεται μεγάλο βαθμό υποψίας από τον ορθοπαιδικό. Όπως φαίνεται και από την εικόνα η απλή ακτινογραφία του εξαρθρήματος σε αυτή την περίπτωση μπορεί να θεωρηθεί φυσιολογική από μη ειδικό ιατρό οδηγώντας έτσι σε παραμελημένο οπίσθιο εξάρθρημα του ώμου!!!
Το κατώτερο εξάρθρημα (luxatio erecta) είναι όπως προαναφέρθηκε σπανιότατο και έχει και χαρακτηριστική κλινική εικόνα. Ο ασθενής θα έρθει κρατώντας το χέρι του πάνω ή πίσω από το κεφάλι! (γι αυτό και η λατινική ονομασία Erecta) Και αυτό έχει πόνο και δυσκολία σε οποιαδήποτε κίνηση.
Διάγνωση.
Η διάγνωση είναι κλινική. Πάντοτε θα πρέπει να γίνεται πριν γίνει η ανάταξη, ακτινολογικός έλεγχος για την πιθανότητα συνυπάρχοντος κατάγματος, γιατί επηρεάζει την ανάταξη. Σε όλα τα εξαρθρήματα εκτός από την κάκωση των σταθεροποιητικών μαλακών μορίων μπορεί να συμβούν και βλάβες ευγενών στοιχείων (νεύρα, αγγεία) που περνούν από την περιοχή της μασχάλης. Συνεπώς προ και μετά την ανάταξη θα πρέπει να γίνει πλήρης νευρολογικός έλεγχος του άνω άκρου (ιδίως το μασχαλιαίο νεύρο, αυτό τραυματίζεται πιο συχνά), και των σφίξεων της κερκιδικής αρτηρίας και της ωλένιας αρτηρίας. Μετά την ανάταξη θα γίνει και νέα ακτινογραφία προκειμένου να πιστοποιηθεί η ανάταξη και ότι δεν προκαλέσαμε εμείς με την ανάταξη κάποιο κάταγμα.
Θεραπεία.
Το πιο σημαντικό πράγμα μετά από εξάρθρημα ώμου είναι η άμεση ανάταξη. Ιδανικά η ανάταξη πρέπει να γίνει από ορθοπαιδικό με ενδομυϊκή ή ενδοφλέβια χορήγηση μυοχαλαρωτικών φαρμάκων ενώ ορισμένες φορές, ειδικά σε μη συνεργαζόμενους ασθενείς, είναι αναγκαία η γενική αναισθησία. Τεχνικές ανάταξης υπάρχουν πολλές (ιπποκράτειος, Kocher, Stimson, Milch κτλ) οι οποίες επιτυγχάνουν την ανάταξη με διαφορετικό τρόπο αλλά με βάση την ίδια αρχή. Η φορά της δύναμης που βάζουμε για την ανάταξη να είναι αντίθετη αυτής που προκάλεσε το εξάρθρημα. Το μυστικό για μια επιτυχή ανάταξη σε όλες τις τεχνικές είναι η όσο το δυνατό καλύτερη χαλάρωση του ασθενούς. Συνεπώς σημασία δεν έχει τόσο η μέθοδος που θα χρησιμοποιηθεί αλλά η ικανότητα να χαλαρώσει κανείς τον ασθενή. Το εξάρθρημα πονάει πολύ και ο τραυματίας είναι συνήθως σε κατάσταση αλλοφροσύνης. Αν ηρεμήσει και καταφέρει να συνεργαστεί η ανάταξη είναι θέμα δευτερολέπτων.
Οι προσπάθειες ανάταξης που είναι επιτρεπτές δεν είναι άπειρες. Αν μετά από ένα αριθμό προσπαθειών δεν έχει γίνει η ανάταξη τότε θα πρέπει να γίνει υπό γενική αναισθησία. Αυτά αφορούν το πρόσθιο εξάρθρημα. Για το οπίσθιο και το κατώτερο η ανάταξη πάλι ακολουθεί την αντίθετη φορά της δύναμης που προκάλεσε το εξάρθρημα. Πάλι η απαραίτητη προϋπόθεση είναι η απόλυτη χαλάρωση του ασθενούς! Και πάλι θα έχουμε στο μυαλό μας ότι αν δεν επιτευχθεί η ανάταξη με έναν λογικό αριθμό προσπαθειών θα πρέπει να γίνει υπό γενική αναισθησία.
Μετά την επιτυχή ανάταξη σε πρώτο εξάρθρημα του ώμου, σε σχετικά νέους ασθενείς, ακολουθεί ακινητοποίηση του ώμου για 3 εβδομάδες και να κατόπιν ακολουθείται ένα πρόγραμμα ενδυνάμωσης των μυών του ώμου (στροφικού πετάλου και των σταθεροποιητών της ωμοπλάτης) – (“ασκήσεις για εξάρθρημα” ή “φυσιοθεραπεία για το εξάρθρημα”), για να μειωθούν οι πιθανότητες υποτροπής του εξαρθρήματος. Ο χρόνος αποκατάστασης ενός εξαρθρήματος δεν είναι ο ίδιος σε όλους, ούτε και η ανάγκη για Σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας εφαρμόζεται απλή ανάρτηση και ο χρόνος ακινητοποίησης περιορίζεται λόγω του κινδύνου δυσκαμψίας του ώμου. Έτσι 2 εβδομάδες απλής ανάρτησης είναι αρκετές για άτομα 40 ή 60 ετών και 1 εβδομάδα για άτομα μεγαλύτερα των 70-75 ετών. Αν η ακινητοποίηση είναι σύντομη, οι βλάβες δεν αποκαθίστανται, ο υποπλάτιος γίνεται χαλαρός με αποτέλεσμα το εξάρθρημα να επαναλαμβάνεται με ασήμαντη αφορμή (καθ΄ έξιν εξάρθρημα του ώμου). Στο Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας θα σας δοθεί ένα ασκησιολόγιο αποκατάστασης του τραυματισμένου ώμου. Το ασκησιολόγιο αυτό χωρίζεται σε δύο φάσεις( φάση ανάκτησης όλου του εύρους κίνησης και φάση ενδυνάμωσης) και εξατομικεύεται με βάση τα ευρήματα της φυσικής εξέτασης και του απεικονιστικού ελέγχου. Η εκτέλεση όλων των ασκήσεων πρέπει να γίνεται χωρίς την παρουσία πόνου. Ο ασθενής μπορεί να καθοδηγηθεί από κάποιον φυσιοθεραπευτή έτσι ώστε να εκτελεί σωστά το παραπάνω ασκησιολόγιο.
Προβλήματα.
Μετά την ανάταξη του εξαρθρήματος, παραμένουν συνήθως δύο προβλήματα:
Το πρώτο αφορά τον αρθρικό θύλακο. Αυτός παραμένει σκισμένος και σε πολλές περιπτώσεις δεν θα κολλήσει ξανά ποτέ ή θα κολλήσει σε χαλαρωμένη θέση – σε αυτές τις περιπτώσεις θα έχουμε σύντομα ένα δεύτερο εξάρθρημα (υποτροπή).
Δεύτερον, η κεφαλή του βραχιονίου επανέρχεται μεν στην κανονική της θέση, αλλά συχνά ένα στο πίσω μέρος της υπάρχει μια σχισμή (κάταγμα – Βλάβη Hill-Sachs). Το βαθούλωμα αυτό είναι στο σημείο το οποίο χτυπάει η βραχιόνιος κεφαλή στην κάτω γωνία της ωμογλήνης κατά την εξάρθρωση .
Η ακινητοποίηση του ώμου μετά την ανάταξη έχει ως στόχο την δημιουργία των καλύτερων συνθηκών προκειμένου να γίνει επούλωση όσο καλύτερα γίνεται του αρθρικού θυλάκου. Στην διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν δύο τάσεις για το πώς πρέπει να ακινητοποιηθεί ο ώμος μετά από ένα εξάρθρημα.
Η μια τοποθετεί τον ώμο σε έσω στροφή, δηλαδή το άνω άκρο κρεμασμένο με μια ανάρτηση μπροστά στον θώρακα του ασθενούς. Η άλλη τάση θέτει την ακινητοποίηση του ώμου σε έξω στροφή, δηλαδή ο πήχης του ασθενούς να μην βρίσκεται σε επαφή με τον θώρακα του. Η μεν πρώτη ακινητοποίηση είναι πιο βολική για τον ασθενή, η μεν δεύτερη φαίνεται ότι φέρνει τα ραγέντα μαλακά μόρια πιο κοντά και υπόσχεται καλύτερη επούλωση με λιγότερες πιθανότητες νέου επεισοδίου εξαρθρήματος. Οι έως τώρα μελέτες δεν έχουν δώσει σαφή απάντηση για το αν μια μέθοδος ακινητοποίησης πλεονεκτεί έναντι της άλλης (Η Προσωπική μου άποψη μάλλον κλίνει προς την ακινητοποίηση σε έξω στροφή). Οι πιθανότητες υποτροπής αυξάνουν όσο μειώνεται η ηλικία και αυξάνεται το επίπεδο δραστηριότητας του ασθενούς. Όλες οι μελέτες δείχνουν ξεκάθαρα αυξημένη πιθανότητα σε νέες ηλικίες. Ειδικά εάν το πρώτο εξάρθρημα συμβεί στην τρίτη δεκαετία (ηλικία 20 – 30 ετών) το επαναληπτικό εξάρθρημα είναι, σε δραστήριους ασθενείς, σχεδόν βέβαιο. Σε αυτή την δεκαετία οι περισσότεροι ερευνητές συνιστούν άμεση χειρουργική αποκατάσταση χωρίς να περιμένει κανείς το δεύτερο εξάρθρημα που συνίσταται συρραφή των ραγέντων συνδέσμων (ρήξη επιχειλίου χόνδρου, βλάβη Bankart) με αρθροσκόπηση και την χρήση οστικών αγκυρών με ράμματα (συρραφή βλάβης Bankart). Σε νέους αθλητές έχει προταθεί τα τελευταία χρόνια η πρώιμη σταθεροποίηση του ώμου αρθροσκοπικά μετά από το πρώτο τραυματικό εξάρθρημα για καλύτερη αποκατάσταση της λειτουργικότητας του ώμου και πρόληψη των υποτροπών του εξαρθρήματος. Το υποτροπιάζον εξάρθρημα ώμου προκύπτει από την μη καλή επούλωση του αρθρικού θυλάκου και την συνύπαρξη βλαβών του επιχείλου χόνδρου και του κάτω γληνοβραχιόνιου συνδέσμου (βλάβη Bankart) ή ακόμα και της συνύπαρξης ενός κατάγματος της ωμογλήνης (οστική βλάβη Bankart).
Χειρουργική αποκατάσταση ρήξης επιχειλίου χόνδρου μετά από εξάρθρημα ώμου.
Όλο και περισσότεροι ορθοπαιδικοί πλέον αντιμετωπίζουν τέτοιες βλάβες με την χρήση του αρθροσκοπίου. Η αρθροσκόπηση στον ώμο είναι μια απλή επέμβαση, με ελάχιστες πιθανότητες επιπλοκών. Κατά την αρθροσκόπηση του ώμου, από μία μικρή οπή διαμέτρου περίπου 1cm εισέρχεται στην άρθρωση μια μικρή κάμερα (αρθροσκόπιο) και γίνεται επισκευή των βλαβών με κατάλληλα εργαλεία από δύο άλλες το ίδιο μικρές οπές. Έτσι γίνεται συρραφή του επιχειλίου χόνδρου και των ρήξεων των θυλακοσυνδεσμικών στοιχείων, ενώ έχουν αναπτυχθεί και τεχνικές για την αντιμετώπιση των οστικών βλαβών (Hill-Sachs). Ο ασθενής συνήθως επιστρέφει σπίτι του την ίδια ή την επόμενη μέρα και μπορεί πολύ σύντομα να επανέλθει στις καθημερινές του δραστηριότητες. Πρόσφατα εφαρμόζονται τεχνικές που χρησιμοποιούν ράμματα με άγκυρες (suture anchors).
Συνοψίζοντας,
Οι Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης είναι:
- Εξάρθρημα που δεν μπορεί να αναταχτεί κλειστά.
- Μεγάλος τραυματισμός της άρθρωσης κατά το πρώτο εξάρθρημα (Πχ συνυπάρχον κάταγμα κεφαλής βραχιονίου)
- Άτομα υψηλών απαιτήσεων,
- Ασθενείς κάτω των 30 ετών.
- Αποκόλληση του επιχειλίου χόνδρου με ή χωρίς βλάβη Slap.
- Βλάβη Hill-Sachs.
- Ρήξη του στροφικού πετάλου του ώμου.
Οι Αντενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης είναι:
- Ατραυματικό εξάρθρημα.
- Εξάρθρημα σε άτομα με υπερελαστικές αρθρώσεις.
- Απουσία βλάβης Bankart.
Θα πρέπει να γίνει κατανοητό ότι όποια μέθοδος αντιμετώπισης κι αν ακολουθηθεί είναι αναγκαία η αποκατάσταση του ώμου με ένα πρόγραμμα ασκήσεων. Το ασκησιολόγιο αποκατάστασης του τραυματισμένου ώμου δύο φάσεων (φάση ανάκτησης όλου του εύρους κίνησης και φάση ενδυνάμωσης) που καταρτίζεται και εξατομικεύεται με βάση τα ευρήματα της φυσικής εξέτασης και του απεικονιστικού ελέγχου για τον κάθε ασθενή από το Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας, θα δώσει στον ασθενή το καλύτερο προσδοκώμενο αποτέλεσμα είτε μετά την επιλογή της συντηρητικής θεραπείας είτε μετά από την χειρουργική αποκατάσταση.
Κλείνοντας να υπενθυμίσω ότι το Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας και εγώ προσωπικά μέσω του www.patrasortho.gr θα χαρώ να απαντήσω σε τυχόν απορίες σχετικά με την παραπάνω πάθηση να σας υποδεχτώ στον χώρο μου, να σας εξετάσω, και τέλος να σας προτείνω την κατάλληλη για εσάς θεραπεία πάντα με γνώμονα τις κατευθυντήριες οδηγίες της διεθνούς βιβλιογραφίας.
Δημήτρης Αθ. Παναγιωτόπουλος MD, Msc, PHD(c).
Xειρουργός Ορθοπαιδικός