Γενικά.
Η αστάθεια του ώμου είναι μια παθολογική κατάσταση κατά την οποία ο ασθενείς παρουσιάζει επεισόδια υπεξαρθρημάτων τα οποία συνοδεύονται από έντονο ΠΌΝΟ, λόγω της υπέρμετρης μετατόπισης της βραχιόνιας κεφαλής σε σχέση με την ωμογλήνη κατά την διάρκεια των ενεργητικών κινήσεων, δηλαδή όταν το ίδιο το άτομο κινεί τον ώμο του. Η αστάθεια αυτή είναι το αποτέλεσμα κακώσεων των σταθεροποιητών του ώμου (θύλακος, σύνδεσμοι, τένοντες).Η αστάθεια του ώμου συμβαίνει κυρίως στην πρόσθια επιφάνεια (πρόσθια αστάθεια) αν και σε ένα 10% περίπου των ασθενών μπορεί να είναι στην οπίσθια επιφάνεια (οπίσθια αστάθεια). Σε ένα άλλο 5-10% των περιπτώσεων η αστάθεια μπορεί να συμβεί σε περισσότερους από έναν άξονες. Αυτό λέγεται αστάθεια σε πολλούς σε πολλούς άξονες.
Συνηθέστερη αιτία είναι το εξάρθρημα του ώμου το οποίο συνοδεύεται και από κακώσεις του επιχειλίου χόνδρου (είναι μια δομή από εύκαμπτο υλικό – ινώδης χόνδρος- που εκτείνεται κυκλοτερώς στα χείλη της ωμογλήνης και την κάνει πλατύτερη και βαθύτερη, αυξάνοντας τη σταθερότητα. Ο επιχείλιος χόνδρος επίσης δρα σαν σταθεροποιητικό σημείο για τους συνδέσμους οι οποίοι σταθεροποιούν την άρθρωση του ώμου κατά τη διάρκεια της κίνησης) και του θυλάκου ή ακόμα και των γληνοβραχιόνιων συνδέσμων. Είναι πολύ συχνή στους νέους ασθενείς που έχουν υποστεί εξάρθρημα (κάτω των 25 ετών).
Επίσης εμφανίζεται σε άτομα, αθλητές κυρίως, που το άθλημα 
τους έχει επαναλαμβανόμενες κινήσεις στην άρθρωση του ώμου με αποτέλεσμα το “τέντωμα” και συνεπώς το “χαλάρωμα” των συνδέσμων στον ώμο επιτρέποντας στην κεφαλή να μετακινηθεί μερικώς έξω από τη γλήνη (αθλητές baseball). Πολύ σπάνια άτομα εμφανίζουν αστάθεια του ώμου οφειλόμενη σε μη σωστή δημιουργία της ωμογλήνης. Αυτή η κατάσταση λέγεται υποπλασία της γλήνης η οποία είναι εκ γενετής αποτυχία της γλήνης να αναπτυχθεί και να διαμορφωθεί σε φυσιολογικό σχήμα και βάθος με αποτέλεσμα να μην μπορεί να συγκρατήσει την βραχιόνιο κεφαλή κατά τις κινήσεις.
Δεν θα πρέπει όμως να συγχέουμε την αστάθεια του ώμου με μια κατάσταση που εμφανίζουν κάποια άτομα με ελαστικούς συνδέσμους. Τα άτομα έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα αστάθειας ώμου εξαιτίας της φυσιολογικής χαλαρότητας των συνδέσμων τους. Αρκετοί από αυτούς έχουν την ικανότητα να υπερξαρθρώνουν ή να εξαρθρώνουν τον ώμο τους συσπώντας επιλεκτικά τους μύες γύρω από αυτόν. Σε αυτές ώμος τις περιπτώσεις δεν υπάρχει Ο ΠΌΝΟΣ.
Κλινική εικόνα.
Ο τυπικός ασθενής που παρουσιάζει αστάθεια είναι ένα νέο άτομο το οποίο υπέστη ένα εξάρθρημα, το οποίο ανατάχθηκε, ακολούθησε ο ακτινολογικός έλεγχος και η φυσική εξέταση ότι όλα είναι κατά φύση και αποφασίστηκε να ακολουθηθεί συντηρητική αντιμετώπιση. Το άτομο αυτό ακολούθησε οδηγίες ακινητοποίησης για 3 με 4 εβδομάδες και κατόπιν πρόγραμμα ενδυνάμωσης των μυών της ωμικής ζώνης. Όταν πλέον έχει κριθεί από τον θεράποντα ότι είναι έτοιμο να επιστρέψει στην προηγούμενες του τραυματισμού δραστηριότητες, το άτομο αυτό νοιώθει τον ώμο του “να του βγαίνει” (μου “βγαίνει ο ώμος γιατρέ!) με συνοδό πόνο σε διάφορες κινήσεις χωρίς την άσκηση βίας ή πίεσης (νοιώθει ότι ο ώμος “του βγαίνει στον ύπνο” και ξυπνά με έντονους πόνους, όταν ντύνεται μπορεί να ακούσει και να νοιώσει μια αναπήδηση στην άρθρωση του ώμου που συνοδεύεται από έντονο πόνο, όταν είναι σε καρέκλα και προσπαθεί να τεντωθεί, πάλι νοιώθει την αναπήδηση και έντονο πόνο με αποτέλεσμα να πέφτει απότομα το χέρι του προς τα κάτω). Δεν είναι ασύνηθες να υπάρχει μία αίσθηση ενός νεκρού άνω άκρου, όπου ο ασθενής παρατηρεί απώλεια αίσθησης και ελέγχου του άνω άκρου όταν συμβεί ένα επεισόδιο υπεξαρθρήματος. Επίσης έχει πάντα την φοβία ότι το ώμος του θα του ξαναβγεί και δεν τον ζορίζει σε ακραίες θέσεις. Επιπλέον μπορεί να έχει και νέο εξάρθρημα του ίδιου ώμου με πολύ μικρότερης έντασης μηχανισμό κάκωσης.
Διάγνωση.
Η διάγνωση της αστάθειας του ώμου βασίζεται στο ιστορικό, στην φυσική εξέταση. Στο Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας θα γίνει μια λεπτομερής καταγραφή του ιστορικού κάκωσης του ώμου και μια ενδελεχής φυσική εξέταση προκειμένου να υπάρχει μια πρώτη εικόνα των σταθεροποιητικών δομών του ώμου που έχουν υποστεί βλάβη. Εν συνεχεία ο ασθενής θα υποβληθεί στον κατάλληλο απεικονιστικό έλεγχο προκειμένου να έχουμε μια σαφή εικόνα της κατάστασης της άρθρωσης. Συνηθέστερη εξέταση είναι η μαγνητική τομογραφία του ώμου και οι απλές ακτινογραφίες. Στην διεθνή βιβλιογραφία συστήνεται η έγχυση σκιαγραφικού εντός της άρθρωσης σε συνδυασμό με την μαγνητική τομογραφία με ίσως τα καλύτερα διαγνωστικά αποτελέσματα.
Σε τι όμως οφείλεται η αστάθεια και τι ακριβώς είναι? Η αστάθεια ουσιαστικά είναι επεισόδια υπεξαρθρημάτων (πάει να βγει ο ώμος) σε άτομα που έχουν υποστεί ένα επεισόδιο εξαρθρήματος. Τα υπεξαρθρήματα αυτά συνοδεύονται με πόνο. Ο ασθενής δεν “εμπιστεύεται” το χέρι του και δεν το φέρνει σε ακραίες θέσεις γιατί ξέρει ότι θα πονέσει ή ότι θα του “βγει”.
Οι αιτίες της αστάθειας είναι όπως αναφέρθηκε ο τραυματισμός των σταθεροποιητικών δομών της άρθρωσης του ώμου. Η πιο συχνή και πιο βασική βλάβη που δημιουργείται κατά το εξάρθρημα είναι η βλάβη Bankart δηλ η αποκόλληση του επιχειλίου χόνδρου από την ωμογλήνη . Το αποτέλεσμα του τραυματισμού αυτού είναι η αποκόλληση του σημείου πρόσφυσης του κυρίως (κατώτερου) γληνοβραχιόνιου συνδέσμου. Επίσης αρκετά συχνή είναι η βλάβη Hill Sachs, δηλ συμπιεστικό κάταγμα στο πίσω μέρος της βραχιόνιας κεφαλής. Σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας (<40-50 έτη) μπορεί να συνυπάρχουν και ρήξεις του στροφικού πετάλου τραυματικό γεγονός. Τέτοιες ρήξεις είναι σπάνιες σε νεότερα άτομα. Αυτό οφείλεται ότι στα μεγαλύτερης ηλικίας άτομα οι τένοντες του στροφικού πετάλου έχουν αρχίσει και εκφυλίζονται με αποτέλεσμα να είναι επιρρεπείς σε μια ρήξη.
Θεραπεία.
Η θεραπεία της αστάθειας του ώμου εξαρτάται τόσο από το είδος της αστάθειας όσο και από το προφίλ του ασθενούς. Στο Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας θα δοθούν στον ασθενή όλες οι πιθανές θεραπευτικές μέθοδοι και θα του προταθεί η πλέον ενδεδειγμένη για αυτόν πάντα σύμφωνα με το δεδομένα της διεθνούς βιβλιογραφίας. Γενικώς μιλώντας, ασθενείς με γενικευμένη χαλαρότητα των συνδέσμων και αστάθεια πολλαπλών κατευθύνσεων θα πρέπει να αντιμετωπίζονται συντηρητικά με πρόγραμμα αποκατάστασης με ασκήσεις ενδυνάμωσης του στροφικού πετάλου και των σταθεροποιητών της ωμοπλάτης. Σε ασθενείς πρόσθια αστάθεια, η συνιστώμενη θεραπευτική προσέγγιση είναι η χειρουργική αποκατάσταση της αστάθειας ώμου. Εφόσον πρόκειται για την βλάβη Bankart, εφαρμόζεται συρραφή των ραγέντων συνδέσμων (ρήξη επιχειλίου χόνδρου, αρθροσκοπικά με την χρήση οστικών αγκυρών με ράμματα.
Σε περιπτώσεις όμως που στους λόγους της αστάθειας συνυπάρχει και βλάβη Hill-Sachs (οστικό έλλειμμα στην κεφαλή του μηριαίου) και στην ωμογλήνη (οστική βλάβη Bankart), η απλή συρραφή των συνδέσμων δεν είναι αποτελεσματική.
Σε αυτούς τους ασθενείς προτιμάται η μεταφορά ενός οστικού τεμαχίου στο σημείο της βλάβης (το οποίο παίζει τον ρόλο του “φράχτη”). Πρόκειται για μια επέμβαση (επέμβαση Latarjet) που αλλάζει την ανατομία της περιοχής αλλά έχει πάρα πολύ καλά αποτελέσματα.
Όποια θεραπευτική προσέγγιση και αν επιλεχθεί θα πρέπει αμέσως να αρχίσει ο ασθενής ένα πρόγραμμα αποκατάστασης για την αστάθεια ώμου. Αυτό θα στοχεύσει στην αποκατάσταση του εύρους κίνησης σε πρώτη φάση (είτε σε συντηρητική αντιμετώπιση μετά την ακινητοποίηση του ώμου είτε μετά το χειρουργείο και την λογική μετεγχειρητική δυσκαμψία) και την μυική ενδυνάμωση των μυών της περιοχής του ώμου έτσι ώστε να προσδώσουν την απαιτούμενη σταθερότητα στην άρθρωση σε περίπτωση συντηρητικής αντιμετώπισης και σε επιπρόσθετη σταθερότητα σε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης. Το Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας θα καταρτίσει ένα τέτοιο ασκησιολόγιο αποκατάστασης που μπορεί να γίνει υπό την επίβλεψη φυσιοθεραπευτή ή και γυμναστή για την καλύτερη εκτέλεση του αλλά πάντοτε κάτω από την στενή και τακτική παρακολούθηση από εμάς.
Σε γενικές γραμμές το πρόγραμμα αποκατάστασης έχει ως εξής:
Στάδιο Ι (0 – 3 εβδομάδες): Ασκήσεις κινητοποίησης αγκώνα και πηχεοκαρπικής, ισομετρικές ασκήσεις για του μύες του στροφικού πετάλου. Οι πρώτες οδηγίες και η πρώτη κινητοποίηση του ώμου του ασθενούς γίνεται το ίδιο απόγευμα μετά από την επέμβαση με εκκρεμοειδείς κινήσεις καθώς και κίνηση του αγκώνα και των δακτύλων. Είναι πολύ σημαντική για την επιτυχή αποθεραπεία του ασθενούς η πρώιμη κινητοποίηση του ώμου. ΌΧΙ όμως η βιαστική και μη ενδεδειγμένη!!!!
Στάδιο ΙΙ (3 – 6 εβδομάδες): Η ανάρτηση αφαιρείται εφόσον δεν υπάρχει σημαντικός πόνος, έναρξη ενεργητικής κινητοποίησης, έως 10 μοίρες από την καταγεγραμμένη έξω στροφή στο χειρουργείο, ασκήσεις σταθεροποίησης της ωμοπλάτης.
Στάδιο ΙΙΙ (6 – 12 εβδομάδες): Το εύρος κίνησης πρέπει να είναι στα προεγχειρητικά επίπεδα. Σταθεροποίηση της ωμοπλάτης, ενδυνάμωση του πετάλου των στροφέων, έναρξη συνδυασμού απαγωγής και έξω στροφής. Στο στάδιο αυτό ο αθλητής αρχίζει και μπαίνει στο πρόγραμμα της ομάδας με ατομική πάντα προπόνηση.
Στάδιο ΙV (12 – 16 εβδομάδες): Πλήρες πρόγραμμα φυσικοθεραπείας, εύρους κίνησης, ενδυνάμωσης του πετάλου των στροφέων, θωρακοωμοπλατιαίου ρυθμού.
Η επιστροφή στην εργασία εξαρτάται από την φύση της, από έξι εβδομάδες έως και δώδεκα εβδομάδες για χειρονακτική εργασία.
Η οδήγηση επιτρέπεται στις έξι εβδομάδες μετά την επέμβαση.
Η άθληση που περιλαμβάνει κινήσεις πάνω από το επίπεδο του ώμου, ιδίως επαναλαμβανόμενες, καλό είναι να αποφεύγονται έως και δέκα εβδομάδες.
Κλείνοντας να υπενθυμίσω ότι το Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας και εγώ προσωπικά μέσω του www.patrasortho.gr θα χαρώ να απαντήσω σε τυχόν απορίες σχετικά με την παραπάνω πάθηση να σας υποδεχτώ στον χώρο μου, να σας εξετάσω, και τέλος να σας προτείνω την κατάλληλη για εσάς θεραπεία πάντα με γνώμονα τις κατευθυντήριες οδηγίες της διεθνούς βιβλιογραφίας.
Δημήτρης Αθ. Παναγιωτόπουλος MD, Msc, PHD(c).
Xειρουργός Ορθοπαιδικός