Γενικά.
Η συχνότερη μυική πάθηση που συναντά στην καθημερινή πρακτική ο ειδικός αλλά και ο μη ειδικός ιατρός είναι το σύνδρομο μυοπεριτονιακού πόνου. Από πολλούς θεωρείται ότι αποτελεί απλά μια μορφή μυικού πόνου, άλλοι ότι είναι το ίδιο πράγμα με την ινομυαλγία (η ινομυαλγία όμως είναι μια χρόνια διάχυτη συστηματική διαταραχή με σαφή διαγνωστικά κριτήρια). Τείνει πλέον να αναγνωρίζεται ως ξεχωριστή κλινική οντότητα. Το σύνδρομο μυοπεριτονιακού πόνου μπορεί να προέλθει σε βάθος χρόνου μετά από ένα επαναλαμβανόμενο μικροταυματισμό ή να εμφανιστεί και μετά από έναν “φρέσκο” τραυματισμό. Δεν υπάρχει κάποια εργαστηριακή, απεικονιστική ή άλλη διαγνωστική εξέταση που να μπορέσει να τεκμηριώσει την διάγνωση γι’ αυτό τον λόγο απαιτείται από τον ορθοπαιδικό μεγάλη κλινική υποψία. Οι περισσότεροι από τους ασθενείς με σύνδρομο μυοπεριτονιακού πόνου εμφανίζουν τα λεγόμενα σημεία trigger (trigger points), που αντιστοιχούν σε σφαιρικούς σχηματισμούς, (“κόμποι”) εντός της μυικής μάζας του μυός.
Επιδημιολογικά στοιχεία.
Το σύνδρομο του μυοπεριτονιακού πόνου απαντάται πλέον πάρα πολύ συχνά και ένας μεγάλος αριθμός ατόμων έχουν πόνους που οφείλονται σε αυτό. Μελέτες που αφορούν τον πληθυσμό ασθενών που προσέρχονται στον ορθοπαιδικό ιατρό ή σε ιατρεία πόνου λόγω μυικών πόνων χωρίς τραυματισμό, φαίνεται ότι οι μισοί εξ αυτών με πόνο κεφαλής και λαιμού και το 85% με χρόνιο πόνο οσφύος πάσχουν εν τέλει από σύνδρομο του μυοπεριτονιακού πόνου. Στις ΗΠΑ, ανάλογες μελέτες αναδεικνύουν ότι το 14,4 % του γενικού πληθυσμού πάσχει από χρόνιο μυοσκελετικό πόνο οφειλόμενο στο σύνδρομο μυοπεριτονιακού πόνου. Από τους ασθενείς που πάσχουν από σύνδρομο μυοπεριτονιακού πόνου ένα πολύ μεγάλο ποσοστό (60-90%) έχει ενεργά σημεία trigger .
Αιτίες.
Το σύνδρομο μυοπεριτονιακού πόνου ή σύνδρομο μυός – περιτονίας αναγνωρίζεται πλέον ως μια αμιγώς νευρομυική πάθηση με σαφή διαγνωστικά κριτήρια και ιδιαίτερα φυσιολογικά και νευροφυσιολογικά αίτια. Υπάρχει στην διεθνή βιβλιογραφία έντονη αντιμαχία για το ποια είναι η γενεσιουργός αιτία του συνδρόμου. Φαίνεται πάντως ότι κύριο ρόλο στη εκδήλωση του συνδρόμου αποτελεί η φλεγμονώδης αντίδραση της εν τω βάθει περιτονίας που περιβάλλει τους μύες. Η φλεγμονώδης αυτή αντίδραση είναι αποτέλεσμα ή επαναλαμβανόμενου μικροτραυματισμού ή οξέως τραύματος. Αυτό αυξάνει την πίεση που ασκείται από την περιτονία πάνω στους μύες. Από την μεριά του μυός τώρα, οι επαναλαμβανόμενοι μικροτραυματισμοί από την υπερλειτουργία με λάθος τρόπο, οδηγούν κάποια στιγμή στην εμφάνιση των trigger points, που δεν είναι τίποτε άλλο από περιοχές μέσα στον μυ όπου ένα σύνολο μυικών ινών βρίσκονται σε σύσπαση. Αυτές οι περιοχές σε συνδυασμό τώρα με την πίεση που δέχονται και από την υπερκείμενη εν τω βάθει περιτονία, βρίσκονται σε κατάσταση μειωμένης αιμάτωσης με αποτέλεσμα να στερούνται οξυγόνου και θρεπτικών συστατικών. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα οι μυικές ίνες να μην μπορούν να διαχειριστούν τα προϊόντα του μεταβολισμού τους (γαλακτικό οξύ) που παράγονται κατά την μυική λειτουργία. Αποτέλεσμα όλων των παραπάνω είναι η έκλυση του έντονου και βασανιστικού πόνου που βιώνει ο ασθενής τοπικά στο σημείο του trigger point.
Κλινική εικόνα.
Το μυοπεριτονιακό σύνδρομο αντιστοιχεί σε εκδήλωση έντονου τοπικού πόνου (οξέως ή χρόνιου) που εντοπίζεται σε μικρή ομάδα μυών του ασθενούς και χαρακτηρίζεται από τη παρουσία ενός ή πολλών επώδυνων στη πίεση περιοχών που ονομάζονται μυοπεριτονιακά σημεία trigger (trigger points).
Τα αίτια εμφάνισης των trigger points είναι πολλά. Προκαλούνται από έντονο άμεσο τραύμα, από μικρά επαναλαμβανόμενα τραύματα της ίδιας περιοχής (αθλητές, αγρότες, εργάτες) και από καταπόνηση του μυός κατά τη διάρκεια των καθημερινών δραστηριοτήτων ενός ατόμου (υπέρμετρη και ασυνήθιστη άσκηση, υιοθέτηση μη σωστής θέσης σώματος κατά την εργασία, χρήση συγκεκριμένων μυικών ομάδων για μεγάλο χρονικό διάστημα, ανώμαλα κινητικά πρότυπα κίνησης και βάδισης, έκθεση σε κρύο, υγρασία, αέρα ενός «ζεσταμένου» μυός κλπ). Τα σύνδρομα υπέρχρησης ή καταπόνησης, τα σύνδρομα παγίδευσης περιφερικών νεύρων και οι εκφυλιστικές παθήσεις των οστών (οστεοαρθρίτιδες) και ιδιαίτερα της σπονδυλικής στήλης (σπονδυλαρθρίτιδα, εκφύλιση του μεσοσπονδύλιου δίσκου ή όπως είναι ευρέως γνωστή, δισκοπάθεια) έχουν άμεση σχέση με την αιτιοπαθογένεια των σημείων trigger. Ιατρογενώς, μπορούν να δημιουργηθούν ενεργά trigger points κατά την διάρκεια χειρισμών ανάταξης καταγμάτων ή ακινητοποίηση μιας περιοχής με νάρθηκα για μεγάλο χρονικό διάστημα. Τέλος, trigger points εμφανίζονται στην περιφέρεια σε οργανικές παθήσεις (στηθαγχικά επεισόδια, κρίση σκωληκοειδίτιδας, κρίση κολικού νεφρών, χολοκυστίτιδα) και ορμονικές διαταραχές (προεμμηνοπαυσιακό σύνδρομο, εμμηνόπαυση, δυσμηνόρροια ).
Τα trigger points εντοπίζονται κατά μήκος μιας τεταμένης μυικής δεσμίδας (taut band) στη γαστέρα του προσβεβλημένου μυός, κοντά στη περιοχή της νευρομυικής σύναψης. Η ανίχνευση των σημείων trigger γίνεται με ψηλάφηση κάθε μυικής ομάδας χωριστά, πιέζοντας τον μυ ανάμεσα στον δείκτη και τον αντίχειρα ή πιέζοντας τον πάνω σε υποκείμενα οστά. Η πίεση (μηχανικός ερεθισμός) των σημείων trigger προκαλεί μυικό άλγος τοπικά (αναπαράγοντας τον πόνο που αισθάνεται ο ασθενής), σύσπαση της τεταμένης μυικής δεσμίδας με τη μορφή δεσμιδώσεων που γίνονται αντιληπτές από το χέρι του εξεταστή (local twitch response) και αντανακλαστικό (αναφερόμενο από τον ασθενή) άλγος που προβάλλεται σε άλλη ανατομική περιοχή από αυτήν στην οποία εντοπίζεται το σημείο trigger. Η συμπεριφορά του ασθενούς κατά την διάρκεια της ψηλάφησης είναι χαρακτηριστική του συνδρόμου. Έντονη πίεση του σημείου θα προκαλέσει άμεση αντίδραση απομάκρυνσης από την πηγή του πόνου (Jump sign) με κίνηση αποφυγής, ρυτίδωση του προσώπου και του μετώπου ή λεκτική αντίδραση επιβεβαίωσης (αχ εκεί πονάω ή ναι, εκεί). Κατά τη κλινική εξέταση διαπιστώνεται επίσης περιορισμένο εύρος κίνησης των εγγύς αρθρώσεων (λόγω του πόνου και της αυτόματης ενεργοποίησης των σημείων trigger) ενώ συνυπάρχουν μυική αδυναμία χωρίς ατροφία η οποία οφείλεται στον πόνο και τη λειτουργική δυσπραγία του μυός και όχι σε νευρολογικής η μεταβολικής αιτιολογίας βλάβη. Είναι χαρακτηριστική η αδυναμία του ασθενούς να συσπάσει έντονα τον μυ και η επιδείνωση του πόνου σε ισομετρική σύσπαση και διάταση. Στην περιοχή του πόνου, σε υποξείες ή χρόνιες καταστάσεις, εμφανίζονται περιοχικές διαταραχές του αυτόνομου νευρικού συστήματος που καταλαμβάνουν έκταση 2-3 δερμοτομίων και είναι συνήθως ετερόπλευρες, σύστοιχα με την περιοχή της μυικής συμπτωματολογίας. Σαν τοπικά φαινόμενα που αποδίδονται στην διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος, αναφέρονται η αυξημένη εφίδρωση τοπικά, οι μεταβολές στη θερμοκρασία του δέρματος, ο δερμογραφισμός, η αυξημένη αγγειοκινητική δραστηριότητα (ωχρότητα κατά την εξέταση και χαρακτηριστική αντιδραστική αγγειοδιαστολή αμέσως μετά), η αυξημένη τριχοκινητική δραστηριότητα (ετοιμότητα των ορθωτήρων μυών των τριχών) και τέλος, οι τροφικές αλλοιώσεις της επιδερμίδας και του δέρματος (τοπικό οίδημα δίκην φλοιού πορτοκαλιού). Στη βιβλιογραφία περιγράφονται και περισσότερο εκτεταμένα φαινόμενα. Επώδυνη διέγερση ενεργών σημείων trigger του άνω τραπεζοειδούς μυός προκαλούν παροδική ελάττωση της έντασης του σφυγμικού κύματος στην ομόπλευρη κροταφική αρτηρία, φαινόμενο που καταργείται μετά από ένεση προκαίνης.
Διάγνωση.
Για να τεθεί η διάγνωση του συνδρόμου μυοπεριτονιακού πόνου, απαιτείται μεγάλου βαθμού κλινική υποψία καθώς δεν υπάρχει κάποιος απεικονιστικός έλεγχος που μπορεί να το αναδείξει. Είναι απαραίτητη η λήψη ενός πολύ καλού και λεπτομερούς ιστορικού προκειμένου να αναδειχθούν οι αιτίες και ο τρόπος με το οποίο δημιουργήθηκε το πρόβλημα. Μερικές φορές η χρήση του διαγνωστικού υπερήχου μπορεί να αναδείξει διαταραχή της γραμμικής εικόνας των μυικών δεσμίδων του προσβεβλημένου μυός πάντα σε σύγκριση με τον μυ της αντίπλευρης περιοχής του σώματος, μόνο που δεν είναι διαγνωστικό. Η μαγνητική τομογραφία όταν πραγματοποιείται δεν αναδεικνύει την συγκεκριμένη παθολογία με αποτέλεσμα να μην είναι απαραίτητη για την διάγνωση του συνδρόμου. Βέβαια θα πρέπει να τονιστεί ότι τόσο ο υπέρηχος όσο και η μαγνητική τομογραφία έχουν θέση στην διερεύνηση του ασθενούς για τον αποκλεισμό άλλων αιτιών που μπορεί να προκαλούν πόνο στην περιοχή (πχ: μαγνητική αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης για αποκλεισμό η πιστοποίηση κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου που)
θεραπεία.
Η θεραπεία του συνδρόμου μυοπεριτονιακού πόνου είναι κατά βάση συντηρητική. Στόχος της είναι η ύφεση, η λύση των ενεργών trigger points με απώτερο σκοπό την ύφεση του πόνου και η αποκατάσταση του χαμένου εύρους κίνησης μυών και αρθρώσεων. Τα παραπάνω δεν θα επιτευχθούν αν η θεραπευτική παρέμβαση δεν εστιάσει στους παράγοντες εκείνους που ευθύνονται για την ενεργοποίηση των ευαίσθητων σημείων και των σημείων trigger (κεντρικών και δορυφορικών) της περιφέρειας.
Ο συνδυασμός από του στόματος φαρμακευτικής αγωγής (αντιφλεγμονώδη, παυσίπονα, μυοχαλαρωτικά), επεμβατικών τεχνικών (διηθήσεις των trigger points, dry needling) – σε περιπτώσεις έντονων συμπτωμάτων – και συνεδριών φυσιοθεραπείας (υπέρηχοι, ρεύματα και ήπιο μασάζ) -φυσιοθεραπεία και trigger points- έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματικός για την αντιμετώπιση του οξέως άλγους. Όσο αφορά την από του στόματος αγωγή ο ασθενής μπορεί να λάβει ήπια μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ιβουπροφένη-brufen, ναπροξένη – naprosyn ) ή πιο ισχυρά ( δικλοφαινάκη – voltaren, οξικάμες – Xefo ή τις νεότερες κοξίμπες – Arcoxia, Celebrex), πάντοτε σύμφωνα με τις οδηγίες του ορθοπαιδικού (και βέβαια αν μπορεί ο ασθενής μπορεί να λάβει τέτοια φάρμακα με φάση το λοιπό ιατρικό ιστορικό του). Αν παρά την φαρμακευτική αγωγή ο πόνος εμμένει ή σε πολύ έντονη συμπτωματολογία, μπορεί να γίνει διήθηση του trigger point. Κάτω από άσηπτες συνθήκες με την βοήθεια λεπτής βελόνης εκχύεται στο σημείο trigger μια μικρή ποσότητα ουσίας (τοπικού αναισθητικού ή κορτιζονούχου σκευάσματος ή ισότονου διαλύματος). Τα αποτελέσματα είναι άκρως ικανοποιητικά με άμεση ανακούφιση του ασθενούς. Μόλις μπορέσουμε και “τιθασεύσουμε” το έντονο άλγους του ασθενούς περνάμε στον τελικός στόχο, είναι η κατάρτιση ενός προγράμματος αποκατάστασης που θα αποτρέψει τις συχνές υποτροπές, φαινόμενο ιδιαίτερα συχνό στον μυοσκελετικό πόνο. Αυτό επιτυγχάνεται είτε απομακρύνοντας τον αιτιολογικό παράγοντα (όπου αυτό είναι δυνατόν) είτε διατηρώντας τους περιφερικούς ιστούς (μύες, τένοντες, συνδέσμους, νεύρα) και τις αρθρώσεις σε καλή λειτουργική κατάσταση. Το Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας σας παρέχει ένα τέτοιο ασκησιολόγιο (ασκήσεις για τα trigger points) το οποίο καταρτίζεται με βάση το ιστορικό και την φυσική εξέταση. Περιέχει διατατικές ασκήσεις που εφαρμόζονται στην πρώτη φάση, όταν ακόμα ο πόνος είναι έντονος. Οι διατατικές ασκήσεις έχουν ως στόχο την αποφόρτιση του τραυματισμένου μυός καθώς επίσης συμβάλουν στην λύση των trigger points. Μόλις τα έντονα συμπτώματα υποχωρήσουν και ο πόνος έχει μειωθεί σε σημαντικό βαθμό, ακολουθούν οι ασκήσεις ενδυνάμωσης. Με αυτές ο τραυματισμένος μυς αποκτά την απαραίτητη λειτουργικότητα και κινητικότητα και γίνεται πλέον πιο ανθεκτικός στους τραυματισμούς και στην υποτροπή.
Επίσης από το Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας θα δοθούν και χρήσιμες οδηγίες για την σωστή στάση του σώματος κατά την εργασία ή την αθλητική δραστηριότητα μιας και όπως έχει αναφερθεί, το σύνδρομο μυοπεριτονιακού πόνου πάρα πολλές φορές είναι αποτέλεσμα της κακής στάσης του σώματος που υιοθετούμε κατά την εργασία ή της λάθος εκτέλεσης ασκήσεων κατά την εκγύμναση.
Κλείνοντας να υπενθυμίσω ότι το Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας και εγώ προσωπικά μέσω του www.patrasortho.gr θα χαρώ να απαντήσω σε τυχόν απορίες σχετικά με το σύνδρομο μυοπεριτονιακού πόνου, να σας υποδεχτώ στον χώρο μου, να σας εξετάσω, και τέλος να σας προτείνω την κατάλληλη για εσάς θεραπεία πάντα με γνώμονα τις κατευθυντήριες οδηγίες της διεθνούς βιβλιογραφίας.
Δημήτρης Αθ. Παναγιωτόπουλος MD, Msc, PHD(c).
Xειρουργός Ορθοπαιδικός