Κατάγματα κοπώσεως – stress fractures

Γενικά.

Τα κατάγματα κόπωσης (stress fractures) είναι κατάγματα (σπασίματα) οστών από μεγάλες φορτίσεις, τα οποία εμφανίζονται πιο συχνά σε αθλητές ή αθλούμενους. Αποτελούν αιτία του πολύ έντονου πόνου που βιώνει ο αθλητης (πολύ συχνό σε  δρομείς) και είναι ο κύριος λόγω για τον οποίο θα διακοπεί η άθληση. Τα κατάγματα από καταπόνηση διακρίνονται σε κατάγματα κόπωσης και κατάγματα από ανεπάρκεια του οστού. Τα κατάγματα κόπωσης προκαλούνται από την εφαρμογή σημαντικών και επαναλαμβανόμενων καταπονήσεων σε ένα οστό, ενώ τα κατάγματα από ανεπάρκεια οφείλονται σε συνήθη καταπόνηση, που σε κανονικές συνθήκες δεν θα έπρεπε να οδηγήσει σε κάταγμα. Τα κατάγματα αυτά αφορούν άτομα στα οποία ο οστίτης ιστός δεν είναι φυσιολογικός (πχ: σε άτομα που λείπει η βιταμίνη D και πάσχουν από οστεομαλακία).

Παθοφυσιολογία.

Προτού κάποιος εμφανίσει ένα κάταγμα κόπωσης, ο ίδιος του ο οργανισμός έχει αρχίσει να του κρούει το καμπανάκι συναγερμού ότι κάτι συμβαίνει. Τις περισσότερες φορές ο ασθενής αμελεί την προειδοποίηση του οργανισμού του με αποτέλεσμα να οδηγείται τελικά στην εμφάνιση του κατάγματος κοπώσεως. Η περίοδος που προηγείται του κατάγματος κόπωσης είναι μακρά, διαστήματος που διαφέρει από ασθενή σε ασθενή, και περιγράφεται με τον όρο σύνδρομο καταπόνησης. Το σύνδρομο καταπόνησης που είναι ο προάγγελος του κατάγματος κόπωσης χαρακτηρίζεται από πόνο και απώλεια της λειτουργικότητας σε ένα τμήμα ή σε μία περιοχή του σώματος και οφείλεται σε συχνή και επαναλαμβανόμενη ή σημαντική καταπόνηση, η οποία υπερβαίνει την αντοχή της συγκεκριμένης περιοχής στη μηχανική φόρτιση.

Η συνεχής καταπόνηση των οστών αλλά και των μαλακών μορίων γύρω από το οστό (μυς, περιτονία) προκαλεί ακόμα και υπό φυσιολογικές συνθήκες τραυματισμό ή διαταραχή στην λειτουργία των δομών αυτών. Ο οργανισμός είναι ικανός να επιδιορθώνει αυτούς τους καθημερινούς μικροτραυματισμούς. Εάν όμως η καταπόνηση και ο τραυματισμός του οστού ξεπερνά τη δυνατότητα επιδιόρθωσης που έχει ο οργανισμός τότε προκαλούνται μόνιμες βλάβες, οι οποίες αυξάνουν και αθροίζονται, δημιουργώντας διαταραχή στη λειτουργία της πάσχουσας περιοχής αλλά και ολόκληρου του σώματος.

Οι κακώσεις από καταπόνηση παρουσιάζονται συνήθως σε αθλούμενους στους οποίους η καταπόνηση υπερβαίνει το όριο αντοχής του οστού ή σε αυτούς που αυξάνουν πολύ γρήγορα την ένταση, τη συχνότητα ή τη διάρκεια της καταπόνησης. Άλλες περιπτώσεις στις οποίες είναι παρατηρούνται κατάγματα κόπωσης είναι η αλλαγή του προπονητικού χώρου, ο ανεπαρκής εξοπλισμός (δρομείς που φορούν φθαρμένα ή λιγότερο εύκαμπτα υποδήματα) και πάνω απ ́όλα η αυξημένη καταπόνηση, όπως παρατηρείται π.χ. σε καλαθοσφαιριστές οι οποίοι κερδίζουν πολύ μεγαλύτερο χρόνο συμμετοχής στον αγώνα. Η συχνότητα εμφάνισης των καταγμάτων κόπωσης κυμαίνεται μεταξύ 5% και 30% ανάλογα με το άθλημα και την παρουσία των παραγόντων κινδύνου.

Συνήθεις θέσεις εμφάνισης καταγμάτων κόπωσης σε αθλητές είναι:

1. Η σπονδυλική στήλη (σπονδυλόλυση).
2. Η άνω και η κάτω επιφάνεια του αυχένα του μηριαίου οστού στο ισχίο.
3. Ο κάτω κλάδος του ηβικού οστού στην λεκάνη.
4. Η κνήμη και η περόνη.
5. Η πτέρνα.
6. Το σκαφοειδές και τα σφηνοειδή οστά στον ταρσό του ποδιού.
7. Τα μετατάρσια.

Σε μία μελέτη σε 370 αθλητές 49% των καταγμάτων κόπωσης εντοπίζονταν στην κνήμη, 25% στον ταρσό, 9% στα μετατάρσια ενώ 16% των καταγμάτων ήταν αμφωτερόπλευρα. Τα κατάγματα κόπωσης των μεταταρσίων είναι ιδιαίτερα συχνά σε χορεύτριες μπαλέτου, σε νεοσύλλεκτους και σε δρομείς μεγάλων αποστάσεων. Συνήθως εντοπίζονται στο 2ο μετατάρσιο και ακολουθούν σε συχνότητα τα μετατάρσια 3, 1, 4, και 5.

Η θέση εμφάνισης των καταγμάτων εξαρτάται από πολλούς παράγοντες και ιδίως από το είδος της αθλητικής δραστηριότητας. Οι δρομείς χαρακτηριστικά παρουσιάζουν κατάγματα κόπωσης στα κάτω άκρα ενώ οι αρσιβαρίστες στα άνω άκρα και στην σπονδυλική στήλη.

Παράγοντες Κινδύνου για Κατάγματα Κόπωσης.

Τα κατάγματα κόπωσης προκαλούνται συχνότερα στα κάτω άκρα και σε γυναίκες λόγω μειωμένης αντοχής του οστού, μειωμένης δύναμης των μυών και τενόντων καθώς και εξαιτίας εμβιομηχανικών διαφορών που αυξάνουν την καταπόνηση των οστών και των αρθρώσεων. Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση καταγμάτων κόπωσης είναι οι παρακάτω:

• Καυκάσια (λευκή) φυλή.
• Έναρξη καινούριας, διαφορετικής, αυξημένων απαιτήσεων καταπόνησης.
• Άσκηση χωρίς επαρκή μεσοδιαστήματα ανάπαυσης.
• Κακή τεχνική.
• Ανεπαρκή υποδήματα.
• Γυναίκες.
• Αμηνόρροια ή ολιγομηνόρροια σε γυναίκες.
• Αθλητική τριάδα και κάταγμα κόπωσης σε νεαρές αθλήτριες: αμηνόρροια + ανεπαρκή σίτιση ή διαταραχές της όρεξης + οστεοπόρωση.
• Αυξημένη ηλικία.
• Χαμηλή οστική πυκνότητα.
• Χαμηλή πρόσληψη ασβεστίου.
• Διαταραχές διατροφής.
• Κάπνισμα και λήψη αλκοόλ.
• Υποθυρεοειδισμός.
• Ρευματοειδής αρθρίτιδα.
• Λήψη κορτικοστεροειδών.

Ειδικότερα, παράγοντες κινδύνου για την πρόκληση καταγμάτων κόπωσης στο πόδι αποτελούν η παρουσία πρηνισμού του ποδός, κοιλοποδίας ή πλατυποδίας και η αυξημένη εξωτερική στροφή της κνήμης. Ιδιαίτερα επιρρεπείς στην εμφάνιση καταγμάτων κόπωσης αλλά και άλλων περισσότερο σημαντικών επιπλοκών είναι οι αθλήτριες που εμφανίζουν την τριάδα της αθλήτριας δηλαδή διαταραχές της όρεξης, αμηνόρροια ή ολιγομηνόρροια και οστεοπόρωση.

Κλινική Εικόνα – Συμπτώματα καταγμάτων κόπωσης.

θα πρέπει να πούμε ότι η κλινική εικόνα έχει να κάνει με το ποιο οστό έχει τραυματιστεί. Γενικά όμως τα κατάγματα κόπωσης παρουσιάζονται αρχικά με ήπιο πόνο εντοπισμένο σε μία περιοχή ή και διάχυτο ο οποίος προκαλείται κατά τη διάρκεια ή και μετά το τέλος της άσκησης. Στην φάση αυτή έχει δημιουργηθεί μία απλή ρωγμή στο οστό. Όταν η ρωγμή μεγαλώσει σε διαστάσεις και επεκταθεί ο πόνος γίνεται περισσότερο έντονος και εντοπισμένος και συνοδεύεται από μείωση της τροχιάς κίνησης των γειτονικών αρθρώσεων, οίδημα (πρήξιμο), μείωση της δύναμης και της απόδοσης και αλλοίωση του τρόπου βάδισης. Ο πόνος μπορεί να μειωθεί μετά από ανάπαυση λίγων ημερών αλλά επανεμφανίζεται με την έναρξη της καταπόνησης. Εάν δεν αντιμετωπιστούν κατάλληλα τα κατάγματα κόπωσης μπορεί να οδηγήσουν σε πλήρες κάταγμα του οστού στο οποίο έχουν εμφανιστεί. Το κάταγμα αυτό καλείται παθολογικό και χρήζει χειρουργικής θεραπείας. Συνοπτικά, αθλητές που παρουσιάζουν κατάγματα κόπωσης έχουν τα παρακάτω συμπτώματα:

• Πόνο με τη δραστηριότητα που μειώνεται ή εξαφανίζεται με την ξεκούραση
• Πόνο που εμφανίζεται πρώιμα κατά την προπόνηση και είναι σταθερός στην εμφάνισή του
• Πόνο που αυξάνει με την πάροδο του χρόνου
• Πόνο που επιμένει και μετά την άσκηση

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η εμφάνιση πόνου κατά τη διάρκεια ή και μετά την προπόνηση δεν είναι φυσιολογική. Ο πόνος είναι όψιμο σύμπτωμα όταν έχει ήδη επέλθει σημαντικός τραυματισμός ενός ιστού Εδώ λοιπόν χρειάζεται μεγάλη κλινική υποψία από τον ορθοπαιδικό προκειμένου να μην χαθεί η διάγνωση, μιας και όπως θα αναφερθεί παρακάτω μπορεί ο ακτινολογικός έλεγχος να είναι χωρίς ευρήματα.

Διαγνωστική Προσπέλαση.

Η έγκαιρη διάγνωση των καταγμάτων κόπωσης είναι το Α και το Ω για την σωστή αντιμετώπιση και την αποφυγή των επιπλοκών. Η λήψη ενός καλού ιστορικού, η επιμονή στην διερεύνηση της καθημερινότητας του ασθενούς θα μας βάλει την κλινική υποψία για το κάταγμα κόπωσης. Δεν υπάρχει καμία δικαιολογία για την μη έγκαιρη διάγνωση των καταγμάτων κόπωσης. Δεν μπορεί να μην μπει στην διαφοροδιάγνωση του ορθοπαιδικού όταν απέναντι του έχει έναν αθλητή , για παράδειγμα έναν δρομέα που αναφέρει πόνο στην κνήμη ή στο ισχίο ή στο πέλμα κάθε φορά που μπαίνει στο πρόγραμμα προπόνησης, και δεν υποχωρεί με την ανάπαυση ή υποτροπιάζει κάθε φορά που επιστρέφει μετά από λίγες μέρες ξεκούρασης.

Ο πόνος είναι χαρακτηριστικά αυξημένος κατά την άθληση και μπορεί να επιμένει και μετά το τέλος αυτής. Σε οστά που βρίσκονται σε υποδόρια θέση ο πόνος είναι εντοπισμένος. Σε οστά που βρίσκονται βαθύτερα στο σώμα και καλύπτονται από μύες ο πόνος είναι λιγότερο καλά εντοπισμένος. Όταν εγερθεί η υποψία η πρώτη εξέταση που θα πρέπει να γίνει είναι η απλή ακτινογραφία της περιοχής που πάσχει. Εδώ αρχίζει το διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα. Μόνο στο 15% των περιπτώσεων η απλή ακτινογραφία αναδεικνύει το κάταγμα!!! Αν μετά από 15-20 ημέρες γίνει μια επαναληπτική, τότε αυτή είναι πιο πιθανό να αναδείξει την καταγματική γραμμή. Το αμέσως επόμενο διάστημα δημιουργείται γύρω από το οστό πώρος ο οποίος στη συνέχεια οστεοποιείται και το κάταγμα πωρώνεται. Η φυσιολογική διαδικασία επούλωσης διαρκεί 2-3 μήνες διάστημα κατά το οποίο θα πρέπει να προστατεύεται το οστό από την καταπόνηση. Στην φάση αυτή οι ακτινογραφίες αναδεικνύουν τον πώρο του κατάγματος και πλέον τίθεται καθυστερημένα η διάγνωση.

Πλέον στη πρώιμη διάγνωση των καταγμάτων κόπωσης, σύμμαχος μας είναι δύο άλλες απεικονιστικές μέθοδοι, το σπινθηρογράφημα οστών και η μαγνητική τομογραφία. Με το σπινθηρογράφημα πραγματοποιείται ενδοφλέβια έγχυση ενός ραδιοφαρμάκου το οποίο συγκεντρώνεται σε όλες τις περιοχές στις οποίες υπάρχει αυξημένη οστεοβλαστική δραστηριότητα. Η δόση της ακτινοβολίας είναι σχετικά μικρή και η εξέταση είναι ασφαλής.

Ο τρόπος με τον οποίο έχουμε την πρωιμότερη διάγνωση του κατάγματος κόπωσης είναι με την πραγματοποίηση μαγνητικής τομογραφίας στην οποία αποκαλύπτεται η παρουσία οστικού οιδήματος (το πιο πρώιμο εύρημα) καθώς και η ύπαρξη της καταγματικής γραμμής. Σε ορισμένες περιπτώσεις είναι αναγκαία η πραγματοποίηση και αξονικής τομογραφίας. Στην μαγνητική τομογραφία παρουσιάζεται χαμηλό σήμα στις ακολουθίες Τ1 και Τ2 καθώς και υψηλό σήμα λόγω της συνύπαρξης οιδήματος στον μυελό των οστών.

Θεραπεία καταγμάτων κόπωσης.

Τα κατάγματα κόπωσης θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ως κανονικά, πλήρη, και σημαντικά κατάγματα. Θεμελιώδης λίθος στην αντιμετώπιση είναι η προφύλαξη και η αποφόρτιση του οστού. Οι φορτίσεις που ασκούνται στο οστό πρέπει να μειωθούν και να προφυλαχθεί κατά την περίοδο πώρωσης. Η ακριβής θεραπεία εξαρτάται από την βαρύτητα και τη θέση του κατάγματος.

Σε γενικές γραμμές η αποφόρτιση του οστού επιτυγχάνεται με την χρήση βακτηριών και την τοποθέτηση γύψινων ναρθήκων ή καλύτερα ειδικών υποδημάτων. Το διάστημα ακινητοποίησης κυμαίνεται από 6-12 εβδομάδες. Η βελτίωση της διατροφής και η λήψη ασβεστίου, βιταμίνης D και συμπληρωμάτων διατροφής είναι επιθυμητή αλλά δεν έχει αποδεδειγμένη δραστικότητα στην ευόδωση της πώρωσης των καταγμάτων σε αθλητές. Η τοπική παγοθεραπεία και η ευόδωση της επούλωσης με ηλεκτρομαγνητικές συσκευές είναι αποτελεσματικά μέσα. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις ενδείκνυται η χρήση αντιοστεοκλαστικών φαρμάκων (φάρμακα για την οστεοπόρωση), όπως είναι η παμιδρονάτη με τα οποία αποφεύγεται η επέκταση της οστικής λύσης και επιτυγχάνεται ταχύτερη επάνοδος στην δραστηριότητα. Η πρόγνωση κατά την αντιμετώπιση των διαφόρων καταγμάτων κόπωσης είναι σε γενικές γραμμές καλή με την προϋπόθεση της έγκαιρης διάγνωσης και της σωστής θεραπείας και αποθεραπείας.

Επιπλοκές καταγμάτων κόπωσης.

Επιπλοκές που είναι δυνατό να παρατηρηθούν κατά την αντιμετώπιση διαφόρων καταγμάτων κόπωσης είναι:

• Παρεκτόπιση του κατάγματος
• Άσηπτη νέκρωση (στην περίπτωση κατάγματος του αυχένα του μηριαίου οστού).
• Ψευδάρθρωση.
• Πλημμελής πώρωση του κατάγματος κόπωσης.
• Μετατραυματική αρθρίτιδα γειτνιαζόντων με το κάταγμα κόπωσης αρθρώσεων.

Ορισμένα κατάγματα κόπωσης είναι ιδιαίτερα επικίνδυνα και θα πρέπει να αντιμετωπίζονται άμεσα χειρουργικά. Ένα τέτοιο παράδειγμα είναι τα κατάγματα κόπωσης που εντοπίζονται στο άνω όριο του αυχένα του μηριαίου οστού. Τα κατάγματα αυτά έχουν την τάση να παρεκτοπίζονται προκαλώντας πλήρες κάταγμα στον αυχένα του μηριαίου, βλάβη που είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη. Στην περίπτωση αυτών των καταγμάτων κόπωσης θα πρέπει να πραγματοποιείται άμεσα προφυλακτική οστεοσύνθεση του κατάγματος προκειμένου να αποφευχθούν οι επιπλοκές.

Το κάταγμα κόπωσης που δημιουργείται στη διάφυση του 5ου μεταταρσίου αποκαλείται κάταγμα Jones, είναι επίσης επιρρεπές σε παρεκτόπιση και ψευδάρθρωση και θα πρέπει να σταθεροποιείται χειρουργικά.

Τα κατάγματα κόπωσης που δημιουργούνται επίσης στον πρόσθιο φλοιό της κνήμης χρήζουν ειδικής προσοχής γιατί αργούν να πωρωθούν και είναι επιρρεπή σε καθυστερημένη πώρωση ή ψευδάρθρωση. Πλέον θεωρείται πιο ασφαλές να αντιμετωπισθούν χειρουργικά.

Επάνοδος στη Δραστηριότητα μετά από κάταγμα κόπωσης.

Προτού επανέλθει ο αθλητής στη δραστηριότητα θα πρέπει να έχει αποκατασταθεί η μυική ισχύς

και η ελαστικότητα των μυών και των τενόντων. Από το Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας θα λάβετε οδηγίες και ένα ασκησιολόγιο για να μπορέσετε να επιτύχετε την ασφαλή επιστροφή στην προτέρα του τραυματισμού φυσική κατάσταση. Η αύξηση της έντασης της προπόνησης θα πρέπει να είναι προοδευτική, ελεγχόμενη και εξατομικευμένη. Κατά την επάνοδο στην προπόνηση η αύξηση της έντασης της άσκησης θα πρέπει να γίνεται προοδευτικά σύμφωνα με τον κανόνα της αύξησης κατά 10% την εβδομάδα και με οδηγό την απουσία πόνου.

Ο γενικός κανόνας πάντως λέει ότι όσο πιο χρόνιος είναι ο τραυματισμός και όσο πιο πολύ καθυστέρησε η έναρξη της θεραπείας- αποκατάστασης, τόσο περισσότερος χρόνος απαιτείται για την ίαση του. Μπορείτε να επιστρέψετε με ασφάλεια στις αθλητικές καθημερινές σας δραστηριότητες εάν ξεκινώντας από την αρχή της λίστας και πηγαίνοντας προς το τέλος καθένα από τα παρακάτω είναι αλήθεια:

1. Έχετε πλήρη τροχιά κίνησης στο τραυματισμένο πόδι συγκρίνοντάς το με το υγιές.
2. Έχετε την ίδια δύναμη στο τραυματισμένο πόδι όταν το συγκρίνετε με το υγιές.
3. Τρέχετε σε ευθεία χωρίς να αισθάνεστε ενόχληση.
4. Κάνετε σπριντ σε ευθεία χωρίς να αισθάνεστε ενόχληση.
5. Μπορείτε να κάνετε αλλαγές κατεύθυνσης στην αρχή τρέχοντας αργά και μετά κάνοντας σπριντ.
6. Μπορείτε να κάνετε το «figure of 8» τεστ στην αρχή τρέχοντας αργά και μετά κάνοντας σπριντ.
7. Κάνετε κατακόρυφο άλμα προς τα πάνω στην αρχή με τα δύο πόδια ενώ μετά με το τραυματισμένο πόδι μόνο και δεν έχετε ενόχληση.

Τότε και μόνον τότε είστε έτοιμοι για την επιστροφή σας!!!!!!

Να θυμάστε πάντα : Αποφύγετε τα “Terrible Toos”:

• Too Much ( τόσο πολύ)
• Too Fast (πολύ γρήγορα)
• Too Soon (πολύ νωρίς)

Τα ανωτέρω αποτελούν την κυριότερη αιτία για τις αθλητικές κακώσεις. Ιδίως όσοι αθλητές έχουν ήδη έναν τέτοιο τραυματισμό υπέρχρησης ( όπως το σ.Ε.Κ) είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς σε υποτροπή ή επανατραυματισμό εάν πιέσουν αρκετά και πολύ νωρίς.

Πρόληψη καταγμάτων κόπωσης.

Η σημαντικότερη θεραπεία είναι η πρόληψη. Ορισμένες οδηγίες για την πρόληψη των καταγμάτων κόπωσης είναι οι παρακάτω:

1. Χρησιμοποιήστε κατάλληλο εξοπλισμό (υποδήματα, ρακέτες, μπάλες κλπ)
2. Αυξήστε προοδευτικά την καταπόνηση του σώματος τόσο σε ένταση όσο και σε συχνότητα
3. Μην πραγματοποιείτε μόνο ένα είδος προπόνησης. Η διασταυρούμενη προπόνηση (Cross-training) περιλαμβάνει την πραγματοποίηση διαφόρων δραστηριοτήτων προκειμένου να βελτιωθεί η φυσική κατάσταση του αθλητή.
4. Περιλαμβάνετε πάντα ασκήσεις διάτασης και ενδυνάμωσης στην προπόνηση.
5. Πραγματοποιείτε υγιεινή διατροφή ενισχυμένη σε ασβέστιο και βιταμίνες
6. Εάν εμφανίζεται οποιοδήποτε ενόχλημα διακόψτε την άσκηση και αναπαυτείτε. Εάν τα συμπτώματα επιμένουν ή υποτροπιάζουν επισκεφθείτε τον Ορθοπαιδικό.
7. Αλλαγή των υποδημάτων σε δρομείς κάθε 300-500 χιλιόμετρα
8. Βελτίωση της τεχνικής και διόρθωση των προπονητικών λαθών

Κλείνοντας να υπενθυμίσω ότι το Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας και εγώ προσωπικά μέσω του www.patrasortho.gr θα χαρώ να απαντήσω σε τυχόν απορίες σχετικά με τα κατάγματα κοπώσεως να σας υποδεχτώ στον χώρο μου, να σας εξετάσω, να σας προτείνω τρόπους με τους οποίους μπορείτε να αποφύγετε την εμφάνιση ενός τέτοιου κατάγματος και τέλος, σε περίπτωση που τελικά το κάταγμα κόπωσης είναι παρόν σε εσάς, να σας προτείνω την κατάλληλη θεραπεία, πάντα με γνώμονα τις κατευθυντήριες οδηγίες της διεθνούς βιβλιογραφίας.

Δημήτρης Αθ. Παναγιωτόπουλος MD, Msc, PHD(c).

Xειρουργός Ορθοπαιδικός