Γενικά.
Η υμενίτιδα ισχίου αποτελεί συχνή αιτία άλγους και χωλότητας σε παιδιά κάτω των 10 ετών και αντιστοιχεί στο 1% περίπου των εισαγωγών σε παιδιατρικές κλινικές. Είναι πιο συχνή στα αγόρια σε σχέση με τα κορίτσια σε συχνότητα μεγαλύτερη 2 με 5 φορές και αφορά κυρίως παιδιά 3-10 ετών. Η εμφάνιση σε βρέφη ή σε πολύ μεγαλύτερα παιδιά αν και είναι δυνατή είναι σπανιότερη. Η πιθανότητα ενός παιδιού να εμφανίσει την πάθηση αυτή σε κάποια στιγμή της ζωής του ανέρχεται στο 3%! Παρότι η ακριβής αιτιολογία της παροδικής υμενίτιδας δεν είναι γνωστή, θεωρείται μια αυτοπεριοριζόμενη νόσος που δεν αφήνει κάποιο υπολειμματικό σύμπτωμα, αλλά οι υποτροπές της είναι συχνές. Θα πρέπει όμως να αναφερθεί ότι στην διεθνή βιβλιογραφία αναφέρεται ότι παιδιά που έχουν εμφανίσει παροδική υμενίτιδα του ισχίου μπορεί στην μετέπειτα παιδική ηλικία να εμφανίσουν οστεοχονδρίτιδα μηριαίας κεφαλή (νόσος Perthes). Μερικές φορές η πάθηση αυτή διαφοροδιαγιγνώσκεται δύσκολα από άλλες σοβαρότερες καταστάσεις που αφορούν την άρθρωση του ισχίου (πχ σηπτική αρθρίτιδα του ισχίου) και θα πρέπει πάντα να είναι η τελευταία μας σκέψη στον διαφοροδιαγνωστικό αλγόριθμο που ακολουθούμε.
Αιτίες.
Η παροδική υμενίτιδα του ισχίου, όπως αλλιώς ονομάζεται η υμενίτιδα του ισχίου, έχει περιγραφεί από τα τέλη του 19ου αιώνα και της είχαν δοθεί πολλές ονομασίες όπως “οξεία παροδική επιφυσίτιδα”, “τοξική υμενίτιδα”, “μεταβατικό ισχίο”, “ισχίο φάντασμα”, λόγω του γεγονότος ότι η αιτιολογία της δεν ήταν εύκολο να προσδιορισθεί. Πρόκειται ουσιαστικά για μια “καλοήθη” μορφή αντιδραστικής φλεγμονής του υμένα σε κάποιο αίτιο. Το αίτιο αυτό μπορεί να είναι:
- Ιογενές. Έχουν ενοχοποιηθεί πολλοί ιοί όπως ο ιός του απλού έρπητα και ο παρβοιός. Και αυτό γιατί η παροδική υμενίτιδα εμφανίζεται πολλές φορές μετά από ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού. Δεν είναι καθόλου σπάνιο κατά την λήψη του ιστορικού η μαμά να αναφέρει ότι ο/η μικρός/ή μας ασθενής είχε ένα κρυολόγημα ή γενικότερα μια λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού, λίγες μέρες πριν την εμφάνιση του άλγους στο πόδι.
- Τραυματισμός της άρθρωσης του ισχίου. Αναφέρεται στο 15-30% των περιπτώσεων ιστορικό του παιδιού μια κάκωση. Τις περισσότερες φορές οι γονείς αναφέρουν ότι το παιδί, τις προηγούμενες μέρες της εκδήλωσης των συμτωμάτων, ήταν εξαιρετικά δραστήριο (χοροπηδούσε, έτρεχε, έκανε ποδήλατο, κολυμπούσε, κτλ) σε τέτοιο βαθμό που τους κάνει μεγάλη εντύπωση πως από την μια μέρα στην άλλη το παιδί “δεν μπορεί να πατήσει το πόδι του”. Φαίνεται ότι σε όλη αυτή η υπερδραστηριότητα μπορεί να υπάρξει ένας μικροτραυματισμός της άρθρωσης του ισχίου που οδηγεί σε χημική υμενίτιδα λόγω του αιματώματος. Ενισχύεται η άποψη αυτή από το γεγονός ότι τα συμπτώματα υποχωρούν περίπου σε 7 με 10 ημέρες, χρονικό διάστημα που συμπίπτει με την απορρόφηση του αιματώματος.
- Αλλεργική αντίδραση. Η άποψη αυτή στηρίζεται στο γεγονός ότι μερικοί ασθενείς ανακουφίζονται σημαντικά από τον πόνο μετά την χορήγηση αντιισταμινικών.
Παρόλα τα παραπάνω ακόμα δεν έχει ταυτοποιηθεί ο αιτιολογικός παράγοντας. Το πιθανότερο σενάριο είναι ότι όλα τα παραπάνω έχουν ένα μερίδιο ευθύνης στην εμφάνιση της νόσου.
Κλινική εικόνα.
Ο τυπικός ασθενής με παροδική υμενίτιδα ισχίου είναι συνήθως αγόρι ηλικίας περίπου 5-6 ετών με αναφερόμενο πόνο στο ισχίο ή στο μηρό και χωλότητα του κάτω άκρου (“πονάει το μπούτι του και δεν μπορεί να πατήσει το πόδι του γιατρέ”).
Η ηλικία εμφάνισης της νόσου είναι μεταξύ 3 με 8 έτη. Ο πόνος παρόλο που εντοπίζεται συχνότερα στο ισχίο, δεν είναι σπάνιες οι περιπτώσεις που οι μικροί μας ασθενείς αλλά και οι γονείς αναφέρουν ως προεξάρχον σύμπτωμα, πόνο στη έσω επιφάνεια του γόνατος του παιδιού!!! Ο μικρός ασθενής έχει το πόδι του σε κάμψη και σε έξω στροφή (η θέση αυτή το ανακουφίζει από τον έντονο πόνο). Κατά την εξέταση του παιδιού παρατηρείται ότι ο πόνος προέρχεται πλέον από το ισχίο, όπου αρκετά συχνά παρατηρείται μια τάση στην περιοχή αυτή, καθώς επίσης υπάρχει περιορισμός της κίνησης της άρθρωσης του ισχίου. Μερικές φορές το παιδί μπορεί να κάνει και μια μικρή πυρετική κίνηση έως 38οC. Σε ένα 5% των μικρών ασθενών η νόσος μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρη με εντονότερα συμπτώματα στο ένα από τα δύο ισχία.
Διάγνωση.
Όπως ήδη αναφέρθηκε η διάγνωση της παροδικής υμενίτιδας θα πρέπει να τεθεί εφόσον αποκλειστούν άλλες σοβαρότερες παθήσεις που προκαλούν πόνο από την άρθρωση του ισχίου. Υπάρχει ένας μακρύς κατάλογος παθήσεων που προκαλούν πόνο στο ισχίο. Αυτές που πρέπει να αποκλειστούν εξ αρχής είναι:
- Η σηπτική αρθρίτιδα του ισχίου (μικροβιακή αρθρίτιδα της άρθρωσης του ισχίου).
- Η επιφυσιολίσθηση της μηριαίας κεφαλής.
- Η νόσος Perthes (Οστεοχονδρίτιδα της μηριαίας κεφαλής).
- Η νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα.
- Ο ρευματικός πυρετός.
- Το κάταγμα κόπωσης (αυτό όμως αφορά μεγαλύτερα παιδιά τα οποία αθλούνται συστηματικά)
Στην διαφοροδιάγνωση ο ορθοπαιδικός θα πρέπει να έχει και τις σπανιότερες περιπτώσεις όπως οι όγκοι, η λευχαιμία, αυτοάνοσα νοσήματα (σ. Kawasaki), καθώς και κάποια σπάνια μεταβολικά νοσημάτα (νόσος Gaucher) που βέβαια έχουν κλινική εικόνα από όλον τον οργανισμό και όχι μόνο από την άρθρωση του ισχίου.
Ένα καλό και λεπτομερέστατο ιστορικό είναι από τα βασικά συστατικά στην πορεία της διαφοροδιάγνωσης. Οι εργαστηριακές εξετάσεις είναι φυσιολογικές, αλλά ο αριθμός και ο τύπος των λευκών αιμοσφαιρίων, η Ταχύτητα της Καθίζησης των Ερυθρών αιμοσφαιρίων (ΤΚΕ), η C-αντιδρώσα πρωτείνη (CRP) και ο τίτλος ΑSTO πρέπει να ελέγχονται για τον αποκλεισμό μικροβιακής φλεγμονής (σηπτικής αρθρίτιδας), καθώς η παρουσία των παραπάνω με ταυτόχρονο πόνο στο ισχίο και πυρετό μας δίνουν την διάγνωση της σηπτικής αρθρίτιδας με πολύ μεγάλη ακρίβεια. Αν υπάρχει οποιαδήποτε αμφιβολία για την διάγνωση, η απεικόνιση του ισχίου με απλές ακτινογραφίες, μαγνητική τομογραφία και το σπινθηρογράφημα οστών μπορούν να δώσουν λύση.
Ξεχωριστή αναφορά θα γίνει για το υπερηχογράφημα του ισχίου στην υμενίτιδα του ισχίου που είναι μια πολύ γρήγορη, οικονομική και εύκολη για τον μικρό ασθενή εξέταση, η οποία δίνει πάρα πολλές πληροφορίες και βοηθά τόσο στην διάγνωση όσο και στη παρακολούθηση της αποθεραπείας. Στο Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας γίνεται η εξέταση του ισχίου με τον υπέρηχο με αποτέλεσμα να έχουμε άμεσα, αμέσως μετά την ολοκλήρωση και της φυσικής εξέτασης, μια καλή εικόνα για το τι είναι αυτό που προκαλεί τα προβλήματα στον μικρό μας ασθενή.
Θεραπεία παροδικής υμενίτιδας.
Η θεραπεία της παροδικής υμενίτιδας είναι αποκλειστικά συμπτωματική, αφού πρόκειται για μια αυτοϊώμενη νόσο που διαρκεί 3-10 ημέρες. Το κύριο μέλημα μας (και το πιο δύσκολο κομμάτι για τους γονείς) είναι η αποφόρτιση του πονεμένου σκέλους του παιδιού. Αυτό γίνεται με τον κλινοστατισμό του μικρού μας ασθενή μέχρις ότου υποχωρήσουν τα συμπτώματα (δεν πρέπει να περπατά και βέβαια ούτε λόγος για παιχνίδι!!!).
Μερικοί προτείνουν και την τοποθέτηση δερματικής έλξης στην παροδική υμενίτιδα για την μείωση της τάσης του ισχίου (ιδιαίτερα των θυλακικών στοιχείων), αλλά δεν φαίνεται να βοηθά στην ανακούφιση του πόνου (βοηθά όμως στην ακινητοποίηση του ασθενούς). Για την ανακούφιση του παιδιού από τον πόνο συνίσταται η χορήγηση αντιφλεγμονωδών σκευασμάτων. Η ιβουπροφένη (algofren) στην υμενίτιδα του ισχίου είναι ένα από τα φάρμακα εκλογής όπως και το Ponstan (μεφεναμικό οξύ). Και τα δύο αυτά σκευάσματα μαζί με την παρακεταμόλη (που σε αυτήν την περίπτωση δεν βοηθά) είναι από τα πιο κοινώς χρησιμοποιούμενα φάρμακα για την αντιμετώπιση του πόνου και του πυρετού στα παιδιά.
Όπως αναφέρθηκε η πάθηση αυτοϊάται έτσι ώστε σε μία με δύο εβδομάδες μετά την προσβολή δεν υπάρχουν πλέον συμπτώματα. Η υποτροπή όμως είναι δυνατή, έτσι η επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες επιτρέπεται 4 έως 6 εβδομάδες μετά την ύφεση των ενοχλημάτων και πάντοτε σταδιακά, έτσι ώστε οι μικροί μας φίλοι να μην ξαναβιώσουν τον πόνο της παροδικής υμενίτιδας.
Κλείνοντας να υπενθυμίσω ότι το Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας και εγώ προσωπικά μέσω του www.patrasortho.gr θα χαρώ να απαντήσω σε τυχόν απορίες που μπορεί να έχετε οι γονείς σχετικά με την υμενίτιδα του ισχίου, να υποδεχτώ στον χώρο μου τους μικρούς ασθενείς, να τους εξετάσω, και τέλος να προτείνω την κατάλληλη για τα παιδάκια θεραπεία πάντα με γνώμονα τις κατευθυντήριες οδηγίες της διεθνούς βιβλιογραφίας.
Δημήτρης Αθ. Παναγιωτόπουλος MD, Msc, PHD(c).
Xειρουργός Ορθοπαιδικός