Ορισμός.
Η Οστεοχονδρίτιδα του κνημιαίου κυρτώματος ή νόσος Osgood-Schlatter, είναι η πιο συχνή αιτία άλγους στην περιοχή του γόνατος στην προεφηβική και εφηβική ηλικία. Συναντάται συνήθως σε παιδιά κι εφήβους (10-16 έτη) που ασχολούνται με τον αθλητισμό και περισσότερο στα αγόρια. Εμφανίζεται πιο συχνά κατά τη διάρκεια έντονης ανάπτυξης (οστεοχονδρίτιδα κνημιαίου κυρτώματος και παιδιά που βρίσκονται στην ανάπτυξη), όταν τα οστά, μύες και τένοντες αναπτύσσονται και αλλάζουν σχέσεις μεταξύ τους .
Ανατομία.
Η άρθρωση του γόνατος αποτελείται από τρία οστά: το μηριαίο, την κνήμη και την επιγονατίδα. Το κνημιαίο κύρτωμα είναι η μικρή προεξοχή που υπάρχει στο άνω μέρος της κνήμης και είναι το σημείο κατάφυσης του επιγονατιδικού συνδέσμου. Αποτελεί δευτερογενές κέντρο οστεοποίησης για την ανάπτυξη του οστού. Ο επιγονατιδικός σύνδεσμος είναι η συνέχεια του τένοντα του τετρακεφάλου και συνδέει τον κάτω πόλο της επιγονατίδος με το κνημιαίο κύρτωμα. Οι τένοντες είναι τα μέρη του σώματος που ενώνουν τους με τα οστά. Ο τετρακέφαλος με τον τένοντα του, την επιγονατίδα και τον επιγονατιδικό σύνδεσμο αποτελούν τον εκτατικό μηχανισμό της άρθρωσης του γόνατος.
Αιτιοπαθογένεια
Η αιτιολογία της εμφάνισης της νόσου δεν έχει πλήρως διαλευκανθεί. Η μια άποψη που επικρατεί στην διεθνή βιβλιογραφία είναι ότι οι συχνοί μικροτραυματισμοί σε παιδιά με αθλητικές δραστηριότητες (σύνδρομο καταπόνησης) προκαλούν την πάθηση. Στο 50% των ασθενών αναφέρεται άμεσο κτύπημα ή προηγούμενος τραυματισμός στο κνημιαίο κύρτωμα. Άλλοι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η ασύμμετρη αύξηση των οστών και μαλακών μορίων της περιοχής κατά την διαδικασία της ανάπτυξης του παιδιού είναι η αιτία της πάθησης και αυτό υποστηρίζεται από το γεγονός ότι η οστεοχονδρίτιδα εμφανίζεται αρκετά συχνά σε παιδιά που πήραν απότομα ύψος. Φαίνεται ότι ο συνδετικός ιστός των τενόντων και των συνδέσμων δεν προλαβαίνει να προσαρμοστεί στην απότομη ανάπτυξη του οστίτη ιστού, προσθέτοντας επιπλέον φορτία έλξης στο κνημιαίο κύρτωμα. Η υψηλή θέση της επιγονατίδος (alta patella) θεωρείται μία από τις αιτίες της πάθησης. Συχνότερα η πάθηση εμφανίζεται σε αγόρια που ασχολούνται με το ποδόσφαιρο. Το λάκτισμα κατά τη διάρκεια του αθλήματος ασκεί μεγάλες δυνάμεις έλξεις στο κνημιαίο κύρτωμα με αποτέλεσμα την αύξηση του μεγέθους του.
Κατά την εφηβεία, οπότε τα οστά είναι ακόμη μαλακά και δεν έχουν ωριμάσει, το κνημιαίο κύρτωμα είναι ευαίσθητο στην έλξη που του ασκεί ο επιγονατιδικός σύνδεσμος κατά τη σύσπαση του τετρακεφάλου. Η επαναλαμβανόμενη φόρτιση κατά τις αθλητικές δραστηριότητες, χωρίς επαρκή χρόνο ανάπαυσης κι επομένως προσαρμογής των οστών στη φόρτιση, δημιουργεί φλεγμονή στο κνημιαίο κύρτωμα προκαλώντας πόνο και οίδημα (πρήξιμο).
Κλινική Εικόνα
Τα επώδυνα συμπτώματα αναπαράγονται κατά τη διάρκεια τρεξίματος, άλματος και άλλων δραστηριοτήτων που σχετίζονται με τον αθλητισμό. Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να πάσχουν και τα δύο γόνατα, παρ’ όλο που συνήθως το ένα γόνατο έχει εντονότερη συμπτωματολογία από το άλλο.
Τα συνηθέστερα συμπτώματα είναι:
- Ο πόνος στο γόνατο και ευαισθησία στο κνημιαίο κύρτωμα, τόσο κατά την ψηλάφηση του κνημιαίου κυρτώματος, όσο και κατά τις αθλητικές δραστηριότητες (άθληση και οστεοχονδρίτιδα κνημιαίου κυρτώματος σε παιδιά), όπως:
- Έκταση του γόνατος με αντίσταση (όπως γίνεται στα σούτ στο ποδόσφαιρο!!),
- Διάταση τετρακεφάλου
- Bαθύ κάθισμα (squatting).
- Το τρέξιμο, τα άλματα, το γονάτισμα και το ανέβασμα/κατέβασμα σκάλας μπορεί να αυξάνουν τον πόνο.
- Το οίδημα στην περιοχή του καταφυτικού επιγονατιδικού τένοντα καθώς και η διόγκωση του κνημιαίου κυρτώματος (“είναι πρησμένο το πόδι του παιδιού κάτω από το γόνατο γιατρέ”!!!)
- Η σύσπαση μυών στο πρόσθιο ή οπίσθιο μέρος του μηρού.
Ο πόνος για αρκετό διάστημα εμφανίζεται κατά περιόδους, μέχρις ότου γίνει συνεχής και οδηγήσει τον ασθενή στο γιατρό. Στο 25% των περιπτώσεων προσβάλλονται και τα δύο γόνατα. Οι γονείς των μικρών ασθενών ανησυχούν γιατί θεωρούν ότι το άλγος προέρχεται από την άρθρωση του γόνατος ή γιατί βλέπουν την προεξοχή από το κνημιαίο κύρτωμα πολύ πιο έντονη στο ένα πόδι του παιδιού.
Η επώδυνη πίεση και η επίκρουση του κνημιαίου κυρτώματος θέτει τη διάγνωση της νόσου. Μπορεί επίσης να ζητηθεί από τον μικρό ασθενή να γονατίσει ή να πραγματοποιήσει κάποια άλματα. Από την βαρύτητα ή το προχωρημένο στάδιο της νόσου ο μικρός μας φίλος-η θα μπορεί να εκτελέσει μέτρια ή καθόλου τις παραπάνω εντολές. Όταν το άλγος είναι έντονο ο ασθενής χωλαίνει και έχει περιορισμένη κάμψη στην άρθρωση του γόνατος.
Απεικονιστικός έλεγχος.
Τα ακτινολογικά στάδια της οστεοχονδρίτιδας του κνημιαίου κυρτώματος είναι αντίστοιχα της κάθε οστεοχονδρίτιδας. Εξελίσσεται διαδοχικά σε 4 στάδια: της οστικής αραίωσης, της οστικής πύκνωσης, του κατακερματισμού και της αποκατάστασης.
Η MRI της περιοχής μας αποκαλύπτει αλλοιώσεις του συζευκτικού χόνδρου του κνημιαίου κυρτώματος και του επιγονατιδικού συνδέσμου. Η βράχυνση του τένοντα είναι το συχνότερο εύρημα.
Η μανγητική γόνατος στην οστεοχονδρίτιδα του κνημιαίου ογκώματος δεν αποτελεί βέβαια την εξέταση εκλογής μιας και είναι ιδιαίτερα ακριβή. Είναι χρήσιμη και πρέπει να εκτελείται σε περιπτώσεις που ο ορθοπαιδικός θέλει να λάβει περισσότερες πληροφορίες για τον συζευκτικό χόνδρο της κνήμης ή και για την άρθρωση του γόνατος.
Μια άλλη απεικονιστική εξέταση που συμβάλλει στην διάγνωση είναι ο υπέρηχος. Με τον υπέρηχο μπορούμε να δούμε αλλαγές στον επιγονατιδικό σύνδεσμο (οίδημα και πάχυνση του κατώτερου τμήματος του), οίδημα του συζευκτικού χόνδρου και των υπερκείμενων δομών καθώς και κατακερματισμό του κέντρου οστεοποίησης που υπάρχει στην περιοχή αυτή. Είναι μια εύκολη και γρήγορη εξέταση που γίνεται στο Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας και δεν επιβαρύνει τον μικρό μας ασθενή (υπέρηχος και οστεοχονδρίτιδα κνημιαίου κυρτώματος).
Διαφορική Διάγνωση.
Οι παθήσεις που προκαλούν πόνο στη περιοχή του γόνατος και έχουν παρόμοια κλινική εικόνα με την οστεοχονδρίτιδα Osgood-Schlatter, στα παιδιά της προεφηβικής και εφηβικής ηλικίας με αθλητικές δραστηριότητες, είναι η οστεοχονδρίτιδα Larsen-Johansson, η τενοντοελυτρίτιδα του επιγονατιδικού συνδέσμου (γόνατο του άλτη), θυλακίτιδα του υποεπιγονατιδικού θυλάκου , οι κακώσεις των μηνίσκων και η χονδροπάθεια της επιγονατίδος.
Συντηρητική Θεραπεία οστεοχονδρίτιδας κνημιαίου κυρτώματος.
Ο σκοπός της θεραπείας είναι η μείωση του πόνου και να δώσουμε τον χρόνο στον οργανισμό να αποκαταστήσει την κάκωση. Κατά την οξεία φάση, που υπάρχει πόνος και οίδημα στο κνημιαίο κύρτωμα, χρειάζεται περιορισμός ή και αποχή από τις αθλητικές κι έντονες δραστηριότητες, εφαρμογή πάγου για 10 – 15 λεπτά 4 -5 φορές καθημερινά, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και φυσικοθεραπείες για τον περιορισμό του πόνου και του οιδήματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η αποχή από τις αθλητικές δραστηριότητες μπορεί να διαρκέσει εως και αρκετούς μήνες ακολουθούμενη από ένα εντατικό πρόγραμμα ενδυνάμωσης. Σε ασθενείς με επίμονο οστικό άλγος τοποθετείται μηροκνημικός νάρθηκας.
Η υποεπιγονατιδική περίδεση με strap κηδεμόνα (δέστρα επιγονατιδας) ανακουφίζει επίσης τον ασθενή γιατί πιέζει τον καταφυτικό επιγονατιδικό τένοντα και δεν τον επιτρέπει να ασκεί έλξη στο κνημιαίο κύρτωμα.
Μετά την περίοδο αποχής, το κνημιαίο κύρτωμα δεν πρέπει να πονάει κατά την ψηλάφηση και τις καθημερινές δραστηριότητες. Τότε μπορεί πια να αρχίσει το προοδευτικό πρόγραμμα αποκατάστασης για την οστεοχονδρίτιδα του κνημιαίου κυρτώματος το οποίο θα σας δοθεί από το Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας, προκειμένου να εξασφαλιστεί η ομαλή πορεία αποθεραπείας. Το πρόγραμμα αποκατάστασης περιλαμβάνει μια σειρά διατάσεων κι ασκήσεων, οι οποίες πρέπει να γίνονται προοδευτικά και χωρίς ενοχλήσεις για να μπορέσει ο μικρός ασθενής να ενεργοποιήσει και να ενδυναμώσει το μυικό του σύστημα χωρίς όμως να προκαλέσει πάλι τα ίδια συμπτώματα.
Χειρουργική Θεραπεία οστεοχονδρίτιδας κνημιαίου κυρτώματος.
Όταν η κλινική εικόνα επιμένει – επώδυνη διόγκωση του κνημιαίου κυρτώματος που περιορίζει τις δραστηριότητες του ασθενούς- τότε καταγεύγουμε στην χειρουργική αντιμετώπιση, σε ποσοστό 10% έως 12% των ασθενών. Γίνεται μετά την σύγκλειση του συζευκτικού χόνδρου (ολοκλήρωση της ανάπτυξης του παιδιού) και στοχεύει στην αφαίρεση των ελεύθερων οστικών τεμαχίων που ανευρίσκονται εντός της καταφυτικής μοίρας του επιγονατιδικού τένοντα. Στις περιπτώσεις που το όγκωμα απορροφάται επανακατασκευάζεται με την τοποθέτηση μοσχευμάτων τα οποία λαμβάνονται από την άνω μετάφυση της κνήμης. Αυτά όμως αποτελούν την εξαίρεση στην θεραπεία της οστεοχονδρίτιδας του κνημιαίου κυρτώματος μιας και η συντηρητική αντιμετώπιση είναι αρκετή στο πλείστο των περιπτώσεων.
Κλείνοντας να υπενθυμίσω ότι το Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας και εγώ προσωπικά μέσω του www.patrasortho.gr θα χαρώ να απαντήσω σε τυχόν απορίες σχετικά με την οστεοχονδρίτιδα του κνημιαίου κυρτώματος που ταλαιπωρεί τους μικρούς μας φίλους αλλά και τους γονείς τους, να σας υποδεχτώ στον χώρο μου, να σας εξετάσω, και τέλος να σας προτείνω την κατάλληλη για εσάς θεραπεία πάντα με γνώμονα τις κατευθυντήριες οδηγίες της διεθνούς βιβλιογραφίας.
Δημήτρης Αθ. Παναγιωτόπουλος MD, Msc, PHD(c).
Xειρουργός Ορθοπαιδικός