Διάστρεμμα Ποδοκνημικής (΄΄Αστραγάλου΄΄)

Ανατομία.

Ο όρος ποδοκνημική άρθρωση ειδικά αποδίδεται στην αστραγαλοκνημιαία άρθρωση που είναι η άρθρωση μεταξύ του περιφερικού τμήματος της κνήμης (στην εσωτερική επιφάνεια του ποδιού), του περιφερικού άκρου της περόνης (στην εξωτερική πλευρά του ποδιού) και του οστού του αστραγάλου που περικλείεται από τα δυο πρώτα. Η ποδοκνημική είναι μια άρθρωση με αρθρικό υμένα, αρθρικό θύλακα και συνδέσμους. Με τα χρόνια επικράτησε ο όρος ‘αστράγαλος’ ο οποίος είναι λανθασμένος μιας και ο αστράγαλος είναι οστό και συμμετέχει στην άρθρωση της ποδοκνημικής. Στην ποδοκνημική γίνονται οι κινήσεις της κάμψης και της έκτασης. Όπως και κάθε άρθρωση έτσι και αυτή σταθεροποιείται και ενισχύεται από την παρουσία συνδέσμων, του έξω πλάγιου σύνδεσμου και του έσω πλάγιου σύνδεσμου. Σε αντίθεση με το γόνατο που μεγάλο ρόλο στην σταθερότητα του παίζουν οι μύες της περιοχής και κυρίως ο τετρακέφαλος, στην ποδοκνημική δεν υπάρχουν μύες στην περιοχή παρά μόνο οι μακριοί τένοντες των οπίσθιων κνημιαίων που περνούν στο έσω πλάγιο της ποδοκνημικής και των περονιαίων που περνούν στο έξω πλάγιο της ποδοκνημικής. Και αυτοί παίζουν ρόλο στην σταθερότητα της άρθρωσης αλλά όχι τον κύριο.

Οι κύριοι σταθεροποιητές της ποδοκνημικής άρθρωσης είναι οι δύο πλάγιοι σύνδεσμοι που βρίσκονται εκατέρωθεν της άρθρωσης. Ο έσω πλάγιος σύνδεσμος ή αλλιώς Δελτοειδής σύνδεσμος, βρίσκεται στην έσω επιφάνεια, είναι πιο ισχυρός από τον έξω πλάγιο σύνδεσμο ο οποίος βρίσκεται επί τα εκτός της άρθρωσης της ποδοκνημικής. Και οι δύο αποτελούνται από τρεις δεσμίδες. Ο έξω πλάγιος σύνδεσμος είναι αυτός που υφίσταται τις περισσότερες κακώσεις οι οποίες δεν είναι άλλες από τα Διαστρέμματα της ποδοκνημικής ή στην καθομιλουμένη τα ΄΄στραμπουλίγματα ‘η στραμπουλίσματα΄΄. Το Διάστρεμμα της ποδοκνημικής αρθρώσεως (αγγλικά: ankle strain, ankle sprain) ονομάζεται η τραυματική ρήξη (διατομή) διαφόρων συνδέσμων μιας άρθρωσης αλλά χωρίς την παρουσία κατάγματος (σπασίματος). Ενίοτε όμως, ένα διάστρεμμα της ποδοκνημικής μπορεί να συνυπάρχει με κάταγμα οστού, οπότε πρόκειται για μικτή τραυματική βλάβη. Η λέξη «διάστρεμμα» είναι αρχαία ελληνική, προερχόμενη από το ρήμα «διαστρέφω» (διά + στρέφω = διαστρεβλώνω, παραμορφώνω), ενώ το κοινός χρησιμοποιούμενο στραμπούλιγμα προέρχεται από την ιταλική λέξη strambare και strangolare. Τα διαστρέμματα στην ποδοκνημική αποτελούν έναν από τους πιο κοινούς τραυματισμούς. Στις Η.Π.Α. μόνο καταγράφονται κατά μέσο όρο 25.000 τέτοια συμβάντα καθημερινά. Μπορεί να συμβούν κατά τη διάρκεια αθλητικής δραστηριότητας ή και από στραβοπάτημα, ενώ επηρεάζουν εξίσου αθλητές και μη, παιδιά και ενήλικες. Υπολογίζεται ότι το 100% των ανθρώπων κάποτε έχει ή θα υποστεί διάστρεμμα της ποδοκνημικής και μάλιστα τουλάχιστον το 50% από αυτούς θα το υποστεί πολλές φορές και στα δύο πόδια. Στον Ορθοπαιδικό ιατρό συνήθως απευθύνονται οι ασθενείς με δευτέρου ή τρίτου βαθμού διάστρεμμα και μάλιστα συνήθως με χρονική καθυστέρηση και αφού έχουν ήδη γίνει λανθασμένες ιατρικές ενέργειες.

Πως παθαίνει κανείς ένα διάστρεμμα στην ποδοκνημική?

Το συνηθέστερο διάστρεμμα αφορά τον έξω πλάγιο σύνδεσμο, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι δεν μπορεί να συμβεί στον έσω πλάγιο σύνδεσμο. Ο συνηθέστερος τρόπος είναι το ‘’στραβοπάτημα’’ καθώς περπατά κανείς (“γύρισμα αστραγάλου”), κατά το οποίο το έσω χείλος του πέλματος ανασηκώνεται βιαίως από το έδαφος. Πολύ συχνά το παθαίνει κανείς όταν πάει να κατέβει από πεζοδρόμια ή από ένα σκαλί ή ακόμα και στο περπάτημα του. Κατά τις αθλητικές δραστηριότητες είναι πολύ πιο εύκολο να συμβεί, με πιο συχνό περιστατικό το πάτημα πάνω σε πόδι αντιπάλου. Με τον ίδιο τρόπο συμβαίνει και το διάστρεμμα του έσω πλαγίου συνδέσμου, μόνο που σε αυτή την περίπτωση ανασηκώνεται βιαίως το έξω χείλος του πέλματος από το έδαφος.

Ταξινόμηση και Κλινική εικόνα:

Τα διαστρέμματα της ποδοκνημικής αρθρώσεως διακρίνονται κλινικώς σε τρεις βαθμούς ανάλογα με τη βαρύτητά τους.

• Τα διαστρέμματα 1ου βαθμού, στα οποία έχουμε την διάταση των ινών του συνδέσμου με ρήξη ενός μικρού ποσοστού τους (<25% των ινών). -Ankle Strain-.
• Τα 2ου βαθμού διαστρέμματα : Η ρήξη αφορά ένα μεγαλύτερο ποσοστό ινών του συνδέσμου (25-50% των ινών) -Ankle Sprain-
• Tα 3ου βαθμού διαστρέμματα :

Πλήρης ρήξη του συνδέσμου (η ρήξη αφορά Πάνω από το 75% των ινών του συνδέσμου).

 Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει πόνο, οίδημα ποδοκνημικής (πρήξιμο ΄΄αστραγάλου΄΄), αιμάτωμα, εκχυμώσεις (“μελάνιασμα αστραγάλου”), δυσκαμψία, και χωλότητα (ο ασθενής δεν μπορεί να βαδίσει εύκολα). Αυτά μπορεί να αφορούν την έξω πλευρά του άκρου πόδα (διάστρεμμα έξω πλαγίου συνδέσμου), την έσω πλευρά του (διάστρεμμα έσω πλαγίου συνδέσμου) ή στις πιο βαριές περιπτώσεις και τις δύο πλευρές (συνδυασμένο διάστρεμμα). Η διάγνωση των διαστρεμμάτων μπορεί να γίνει με την φυσική εξέταση.

Είναι σημαντικό κανείς να επισκεφθεί τον ορθοπαιδικό ιατρό. Στο Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας θα γίνει μια λεπτομερής καταγραφή του ιστορικού, θα γίνει μια ενδελεχής φυσική εξέταση συνεπικουρούμενη από την απεικόνιση με υπέρηχο θα τεθεί η διάγνωση.

Θα πρέπει να αναφερθεί εδώ ότι με τον ίδιο μηχανισμό κάκωσης μπορεί να συμβεί και πιο σοβαρός τραυματισμός στην ποδοκνημική με παρόμοια κλινική εικόνα αλλά με διαφορετική αντιμετώπιση.

Πρόκειται για την ρήξη ενός άλλου συνδέσμου (πρόσθιος και οπίσθιος κνημοπερονιαίος σύνδεσμος) που κρατά ενωμένες την κνήμη και την περόνη στο ύψος της ποδοκνημικής. Αυτός ο τραυματισμός αναφέρεται ως υψηλού τύπου διάστρεμμα και θα πρέπει να διαγιγνώσκεται όποτε υπάρχει.

Δεν θα πρέπει να ξεχνά κανείς και τα κατάγματα της περιοχής που μπορεί να προέλθουν με τον ίδιο τρόπο τραυματισμού αλλά έχουν πιο βαριά εικόνα. Αυτά θα μπουν στην διαφορική διάγνωση και θα αποκλειστούν ή όχι ανάλογα με τα ευρήματα της φυσικής εξέτασης.

Απεικονιστικός έλεγχος.

Στο πλείστο των περιπτώσεων δεν είναι απαραίτητος ο απεικονιστικός έλεγχος ενός διαστρέμματος. Δεν χρειάζεται δηλαδή ο ασθενής να κάνει ακτινογραφίες. Αυτό βέβαια πάντα καθορίζεται από την φυσική εξέταση. Αν ο ασθενής πονά στην ψηλάφηση του έσω σφυρού, του έξω σφυρού,του φύματος του 5ου μεταταρσίου ή του σκαφοειδούς, και αν δεν μπορεί να περπατήσει άμεσα μετά τον τραυματισμό ή στο ιατρείο κάνοντας το λιγότερο 4 βήματα, τότε συστήνεται ο ακτινογραφικός έλεγχος. Η μαγνητική τομογραφία είναι ένα εξαιρετικό διαγνωστικό μέσο που αναδεικνύει με σαφήνεια την υποκείμενη παθολογία. Εφόσον δεν υπάρχει υποψία ή έχει αποκλειστεί (με απλές ακτινογραφίες) η ύπαρξη κατάγματος, η μαγνητική τομογραφία δεν είναι απαραίτητη σε οξείς τραυματισμούς. Θα αναδείξει τη ρήξη του συνδέσμου που είναι ήδη γνωστή από την κλινική εξέταση, ενώ μπορεί να αναδείξει και τυχόν οστική θλάση από το διάστρεμμα. Για την οστική θλάση λοιπόν ξέρουμε ότι αποτελεί αιτία επιμονής των ενοχλημάτων για αρκετό χρονικό διάστημα. Ξέρουμε επίσης σήμερα, ότι σε περίπτωση οστικής θλάσης, δεν αλλάζει το πρόγραμμα θεραπείας. Άρα η μαγνητική τομογραφία είναι χρήσιμη, όχι όμως με τη μορφή του επείγοντος, διότι δεν αλλάζει τον τρόπο αντιμετώπισης.

θεραπεία διαστρέμματος.

Καταρχήν, θα πρέπει να τονιστεί ότι, η επιστημονική κοινότητα έχει καταλήξει ότι για τα συνηθισμένα διαστρέμματα (έξω πλάγιος σύνδεσμος ποδοκνημικής), ανεξαρτήτου βαρύτητας, δεν έχει θέση η χειρουργική θεραπεία. Αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Ο στόχος μας λοιπόν είναι να μειώσουμε το πρήξιμο και τον πόνο και να επανέλθει ο ασθενής όσο πιο σύντομα γίνεται στις καθημερινές δραστηριότητες του. Στο Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας θα σας δοθούν λεπτομερείς οδηγίες για να επιτευχθούν οι παραπάνω στόχοι.

Άμεσα, μετά τον τραυματισμό εφαρμόστε τα εξής:

• Προστασία της ποδοκνημικής από άλλο τραυματισμό. Τοποθετήστε έναν νάρθηκα ή κάντε μια επίδεση της ποδοκνημικής.
• Ανάπαυση. Αποφύγετε όλες εκείνες τις δραστηριότητες που σας προκαλούν πόνο ή χωλότητα. Για να το πετύχετε αυτό μπορεί να χρειαστείτε βακτηρίες έως ότου μπορείτε να περπατάτε χωρίς πόνο ή χωλότητα.
• Παγοθεραπεία. Η παγοθεραπεία για το διάστρεμμα είναι πολύ σημαντική αφού βοηθά στο να μην πριστεί η ποδοκνημική. Τοποθετήστε πάγο στην ποδοκνημική για 10-20 λεπτά ανά 1 ώρα ή το λιγότερο 5 φορές την ημέρα για τις πρώτες 2 -3 ημέρες (72 ώρες).
• Συμπίεση. Εφαρμόστε έναν ελαστικό επίδεσμο με ελαφρά πιεστική επίδεση από τα δάκτυλα μέχρι το μέσο της κνήμης σας. Αφήστε τον μέχρις ότου αρχίζει και υποχωρεί το οίδημα (πρήξιμο). Αν δείτε τα δάκτυλα σας να πρήζονται αρκετά, γίνονται μελανά ή πολύ κρύα, σημαίνει ότι έχετε εφαρμόσει τον επίδεσμο πολύ σφιχτά, συνεπώς πρέπει να χαλαρώσετε την επίδεση.
• Ανάρροπη θέση. Όταν είστε στο κρεβάτι, τοποθετήστε την ποδοκνημική σε 2 μαξιλάρια έτσι ώστε να βρίσκεται ψηλότερα από το σώμα σας. Όταν κάθεστε σε καρέκλα ή πολυθρόνα, το τραυματισμένο πόδι δεν πρέπει να κρέμεται. Συνεπώς έχετε το σε μια άλλη καρέκλα. Αυτό θα βοηθήσει στην πιο γρήγορη υποχώρηση του οιδήματος.

Η θεραπεία – αποκατάσταση των διαστρεμμάτων χωρίζεται σε 4 φάσεις. Η ταχύτητα με την οποία θα μεταβείτε από την μία φάση στην άλλη εξαρτάται από το βαθμό του οιδήματος και του πόνου που έχετε και με το τι έχει επιλεγεί για την ακινητοποίηση της ποδοκνημικής σας (γυψονάρθηκας, taping για διάστρεμμα, βαμβακοφόρος ελαστική επίδεση, νάρθηκας εμπορίου, επιστραγαλίδα, κτλ).

• Φάση 1η (έως 72 ώρες): εφαρμόζετε τα παραπάνω αναφερθέντα.
• Φάση 2η(πρώτη εβδομάδα): αρχίστε την βάδιση, όταν νοιώθετε ότι η ποδοκνημική σας μπορεί να την ανεχτεί. Οδηγός σε αυτό είναι ο πόνος. Μετά από τον τραυματισμό η ποδοκνημική σας αρχίζει να γίνεται δύσκαμπτη. Είναι πολύ σημαντικό να διατηρήσετε όλο το εύρος κίνησης. Αυτό θα επιτευχθεί με απλές ασκήσεις οι οποίες θα σας δωθούν.
• Φάση 3η(δεύτερη εβδομάδα και μετά): Όταν έχει υποχωρήσει το οίδημα και ο πόνος, προσπαθήστε να περπατάτε κανονικά με ή χωρίς την χρήση νάρθηκα η επίδεσης. Μετά το τραυματισμό υπάρχει η τάση του περπατήματος με χωλότητα. Αυτό πρέπει να εξαλειφθεί. Στην φάση αυτή αρχίζουν οι ασκήσεις ενδυνάμωσης. Το Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας θα καταρτίσει ένα ασκησιολόγιο που έχει ως στόχο την ενδυνάμωση της ποδοκνημικής και την επανανάπτυξη της ιδιοδεκτικότητας της. Ακολουθώντας λοιπόν το συγκεκριμένο ασκησιολόγιο θα επανακτήσετε την λειτουργικότητα της ποδοκνημικής σας και θα αποτρέψετε νέους τραυματισμούς και πιθανή χρονιότητα του προβλήματος.
• Φάση 4η (μεταβλητού χρόνου): πρέπει η ποδοκνημική σας να είναι αρκετά ‘’δυνατή’’ για να επιστρέψετε στην πλήρη αθλητική καθημερινότητα σας. Σε γρήγορη επιστροφή, υπάρχει κίνδυνος νέου τραυματισμού που ίσως αφήσει πλέον χρόνιο πρόβλημα.

Κριτήρια επιστροφής σε πλήρη αγωνιστικό ρυθμό:

Όταν μπορείτε να σταθείτε στις μύτες των δακτύλων του τραυματισμένου σκέλους για 20 δευτερόλεπτα και να αναπηδήσετε 10 φορές. Τότε μπορείτε να αρχίσετε το τρέξιμο. Αρχικά ξεκινήστε με τζόκινγκ σε ευθεία μέχρις ότου το κάνετε ανώδυνα. Με την πάροδο της αποθεραπείας (εκτέλεση του ασκησιολογίου), η ποδοκνημική θα ‘’δυναμώνει’’ και εσείς θα μπορείτε πλέον να κάνετε τρέξιμο με αλλαγή κατεύθυνσης (τρέχετε δημιουργώντας ένα μεγάλο 8). Επιστρέφετε σε αθλήματα επαφής όταν μπορείτε να κάνετε απότομες αλλαγές κατεύθυνσης κατά το τρέξιμο, χωρίς να νοιώθετε πόνο ή αστάθεια.

• Παγοθεραπεία θα πρέπει να εφαρμόζεται πάντα μετά το πέρας των ασκήσεων. Βάζετε 20 λεπτά πάγο, τον αφαιρείτε για 20 λεπτά. Αυτό το κάνετε 3 φορές.
• Η χρήση αθλητικών υποδημάτων μετά από τον τραυματισμό και την αποκατάσταση βοηθά στην πρόληψη νέου τραυματισμού. Χρησιμοποιείτε σωστά υποδήματα για τα διάφορα σπορ. Μην χρησιμοποιείτε για παράδειγμα υποδήματα για τρέξιμο ή σκαρπίνια ή σαγιονάρες όταν πάτε να παίξετε μπάσκετ, ποδόσφαιρο κτλ!!!
• Μερικές φορές είναι καλό να προστατεύετε την ποδοκνημική σας τους πρώτους 6 μήνες μετά από τον τραυματισμό με μια επιστραγαλίδα κατά την συμμετοχή σε αθλήματα επαφής.

Κλείνοντας να υπενθυμίσω ότι το Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας και εγώ προσωπικά μέσω του www.patrasortho.gr θα χαρώ να απαντήσω σε τυχόν απορίες σχετικά με την παραπάνω πάθηση να σας υποδεχτώ στον χώρο μου, να σας εξετάσω, και τέλος να σας προτείνω την κατάλληλη για εσάς θεραπεία πάντα με γνώμονα τις κατευθυντήριες οδηγίες της διεθνούς βιβλιογραφίας.

Δημήτρης Αθ. Παναγιωτόπουλος MD, Msc, PHD(c).

Xειρουργός Ορθοπαιδικός