Σημείωση:Το κείμενο που ακολουθεί είναι γραμμένο σε απλή γλωσσά με σκοπό την πληροφόρηση ασθενών για ιατρικά θέματα.Όπου υπάρχουν ιατρικοί όροι μπορεί να αποδίδονται και στα Αγγλικά για ευκολότερη αναζήτηση με λέξεις/κλειδιά στο διαδίκτυο.
Ανατομία.
Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος (ΠΧΣ) είναι μια από τις σημαντικότερες δομές της άρθρωσης του γόνατος. Μαζί με τον οπίσθιο χιαστό προσδίδουν την σταθερότητα σε στροφικές κινήσεις καθώς επίσης αποτρέπουν την προς τα εμπρός και την προς τα πίσω κίνηση της κνήμης σε σχέση με τον μηρό. Για να γίνει κατανοητή αυτή η δράση τους σκεφτείτε τι συμβαίνει όταν κατεβαίνετε μια σκάλα. Στο πόδι που βάζετε στο κάτω σκαλοπάτι στηρίζεται όλο το βάρος του σώματος, το οποίο έχει μια φορά προς το επόμενο σκαλοπάτι. Αν δεν υπήρχαν οι χιαστοί σύνδεσμοι τότε ο μηρός θα ΄΄κινούταν΄΄ προς τα μπροστά και προς τα κάτω ακολουθώντας την φορά της κίνησης του σώματος ενώ η κνήμη θα έμενε σταθερή πάνω στο σκαλοπάτι. Από την ονομασία τους γίνεται αντιληπτό ότι οι χιαστοί σύνδεσμοι χιάζονται κατά την πορεία τους μέσα στο γόνατο. Μπορεί κανείς να τους σκεφτεί και να τους αναπαράγει, χιάζοντας – ΄΄τυλίγοντας΄΄ τα δύο δάκτυλά του, δείκτη και μέσο. Ο ΠΧΣ έχει δύο δεσμίδες οι οποίες έχουν ξεχωριστή δράση. Η μια δεσμίδα αντιμάχεται τις στροφικές δυνάμεις ενώ η άλλη τις προσθιοπίσθιες.
Πώς γίνεται η ρήξη του χιαστού;
Η ρήξη του προσθίου χιαστού ή στην καθομιλουμένη, ”ρήξη χιαστού”, αποτελεί μία από τις σοβαρότερες κακώσεις του γόνατος ιδίως για τους αθλητές. Η θεραπεία αποτελεί πρόκλιση για τον Χειρουργό Ορθοπαιδικό. Περίπου 400.000 το χρόνο χειρουργεία συνδεσμοπλαστικής γίνονται το χρόνο στις ΗΠΑ. Η ρήξη του ΠΧΣ είναι πολύ πιο συχνή στις γυναίκες αθλήτριες (♀ : ♂ 4.5:1). Αυτή η διαφορά στην συχνότητα τραυματισμού έχει να κάνει με εμποροβιομηχανικούς λόγους καθώς και με ορμονικούς λόγους. Η ρήξη του ΠΧΣ απαιτεί επίπονο, επίμονο και μακρύ διάστημα αποκατάστασης και αποχής από τους αγωνιστικούς χώρους, ενώ είναι πλέον γνωστό ότι συνήθως ο υψηλών απαιτήσεων αθλητής δύσκολα φθάνει στο προ τραυματισμού επίπεδο παρ΄ όλη την προσπάθεια του.
Ο συνήθης μηχανισμός κάκωσης συνίσταται σε βία που ωθεί την κνήμη προς τα εμπρός ή σε υπερέκταση του γόνατος με την κνήμη σε έσω στροφή. 
Με απλά λόγια ο πιο συνηθισμένος τρόπος να κοπεί ο ΠΧΣ είναι να ΄΄βιδωθεί’’ η κνήμη στο έδαφος και ο μηρός να στρέφεται προς τα έσω ακολουθώντας την κίνηση του σώματος. Σε αυτή την περίπτωση ο αθλητής δεν έρχεται σε επαφή με κανέναν. Υπάρχει βέβαια και η ρήξη του ΠΧΣ που προέρχεται μετά από επαφή με άλλον αντίπαλο. Τότε πάνω στο γόνατο εφαρμόζεται δύναμη από την επαφή, στην έξω επιφάνεια του γόνατος συνήθως, τέτοια ώστε τα συνδεσμικά στοιχεία, έσω πλάγιος και έσω μηνίσκος και ο έξω μηνίσκος (περίπου στο 50% η ρήξη του ΠΧΣ συνοδεύεται με ρήξη του έξω μηνίσκου) να συνοδεύουν την ρήξη του ΠΧΣ σε αρκετές περιπτώσεις. Σε γόνατα που έχουν υποστεί ρήξη του ΠΧΣ, μετά από κάποια χρόνια παρουσιάζουν βλάβες του χόνδρου, καθώς και μη επιδιορθώσιμες βλάβες των μηνίσκων.
Κλινική εικόνα – Συμπτώματα.
Τα συμπτώματα της ρήξης του χιαστού είναι στην ουσία διαγνωστικά. Κλινικά ο ασθενής την στιγμή του τραυματισμού ΄΄ακούει΄΄ έναν ήχο από το τραυματισμένο του γόνατο. Εμφανίζει οίδημα (΄΄πρήξιμο΄΄) γόνατος το οποίο μπορεί να συμβεί άμεσα ή μέσα στις επόμενες ώρες του τραυματισμού, έντονο άλγος ( έντονος πόνος στο γόνατο) και αδυνατεί να συνεχίσει να παίζει εάν πρόκειται για αθλούμενο ή να περπατήσει. Η αρθροκέντηση του γόνατος θα αποφέρει αιματηρό υγρό (αίμαρθρο), ενώ οι κλινικές δοκιμασίες θα είναι θετικές εάν πραγματοποιηθούν άμεσα ή αφού ηρεμήσει το οίδημα και υποχωρήσει το άλγος. Στο ενδιάμεσο διάστημα είναι δύσκολη η κλινική εξέταση του ασθενούς.
Διάγνωση.
Η διάγνωση της ρήξης του ΠΧΣ γίνεται με την Φυσική Εξέταση από τον Ορθοπαιδικό. Στο Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας θα γίνει η λεπτομερής καταγραφή του ιστορικού του τραυματισμού και μια ενδελεχής φυσική εξέταση. Μετά από αυτή θα γνωρίζει ο ασθενής για το ποιες δομές του γόνατος έχει τραυματίσει. Αν υπάρχει αίμαρθρο, θα γίνει αρθροκέντηση υπό άσηπτες συνθήκες έτσι ώστε να ανακουφιστεί ο ασθενής από τον πόνο τάσης που δημιουργεί το αίμαρθρο.
Οι ακτινογραφίες του γόνατος είναι συνήθως ΄΄καθαρές΄΄. Μερικές φορές μπορεί να αναδείξουν ένα μικρό κάταγμα (κάταγμα Segond) το οποίο είναι παθογνωμονικό για την ρήξη του ΠΧΣ.
Η Εξέταση εκλογής για την ανάδειξη του πρόσθιου χιαστού είναι η Μαγνητική Τομογραφία γόνατος (MRI γόνατος).Αυτή συμπληρώνει επιβεβαιώνει την διάγνωση και αναδεικνύει και βλάβες του χόνδρου που δεν μπορούν να διαγνωστούν με την φυσική εξέταση.
Θεραπεία της ρήξης του πρόσθιου χιαστού.
Υπάρχει μεγάλη κουβέντα πάνω στο θέμα αυτό. Ακόμα δεν έχει ξεκαθαρίσει στην διεθνή βιβλιογραφία αν το χειρουργείο είναι μονόδρομος ή αν μπορεί κάποιος να επιλέξει την συντηρητική αντιμετώπιση για την ρήξη του πρόσθιου χιαστού. Το σίγουρο είναι ότι το χειρουργείο είναι μονόδρομος για γόνατα που έχουν υποστεί εκτός της ρήξης του ΠΧΣ και άλλες βλάβες (χόνδρος, μηνίσκοι), και ίσως για αθλητές υψηλών επιδόσεων. Θα πρέπει να τονιστεί ότι υπάρχουν ασθενείς που παρά την ρήξη του ΠΧΣ δεν έχουν ενοχλήματα και μπορούν να επιστρέψουν στην πρότερη δραστηριότητά τους (στην διεθνή βιβλιογραφία ονομάζονται copers). Υπάρχουν βέβαια και εκείνοι που μετά την ρήξη νοιώθουν το γόνατο τους ότι δεν είναι σταθερό (στην διεθνή βιβλιογραφία ονομάζονται noncopers). Αυτή η κατηγορία των ασθενών αν δεν χειρουργηθεί τότε θα πρέπει να συμβιβαστεί με κάτι πολύ λιγότερο από την δραστηριότητα που είχε προ του τραυματισμού, γιατί η αστάθεια αυτή θα τους οδηγήσει σε παρόμοια επεισόδια κάκωσης και επιπρόσθετους τραυματισμούς των στοιχείων του γόνατος. Το βασικό θέμα που προκύπτει είναι πως μπορούμε να αναγνωρίσουμε τους copers και τους noncopers, για να καθορίσουμε και την θεραπευτική προσέγγιση. Αυτό παραμένει ακόμα αδιευκρίνιστο και γι αυτό και η επιλογή θεραπείας παραμένει πολύπλοκη επιλογή που ΄΄έχει να κάνει με την λειτουργικότητα και την δυναμική σταθερότητα του τραυματισμένου γόνατος, τον τύπο και το επίπεδο των αθλητικών δραστηριοτήτων και βέβαια την επιθυμία του ίδιου του ασθενούς να τροποποιήσει ή όχι το επίπεδο δραστηριότητας. Για όσους επιλέγουν να επανέλθουν σε αθλήματα με κινήσεις στροφής στο γόνατο (μπάσκετ, ποδόσφαιρο κτλ), ιδίως σε υψηλό επίπεδο, το χειρουργείο είναι όπως προαναφέρθηκε μονόδρομος. Παρ΄ όλη την γενικώς αποδεκτή αυτή επιλογή, υπάρχουν και κάποιοι ασθενείς που μπορούν και επανέρχονται σε υψηλό επίπεδο δραστηριότητας χωρίς χειρουργείο. Θα πρέπει επομένως να γίνει προσπάθεια να αναγνωρίζονται ποιοι ασθενείς χρειάζονται και ποιοι όχι χειρουργείο΄΄. Με αυτό τον τρόπο κλείνει μια ανασκόπηση της παγκόσμιας βιβλιογραφίας που αφορούσε την θεραπευτική αντιμετώπιση του ΠΧΣ (Identifying Individuals With an Anterior Cruciate Ligament-Deficient Knee as Copers and Noncopers: A Narrative Literature Review), αναδεικνύοντας την συζήτηση γύρω από την θεραπεία της ρήξης του ΠΧΣ.
Πάντως είτε επιλεγεί συντηρητική αντιμετώπιση είτε χειρουργική αντιμετώπιση είναι απαραίτητη η ενδυνάμωση του μυικού συστήματος που περιβάλει το γόνατο. Στο Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας με βάση το προφίλ και τις ανάγκες του ασθενούς θα επιλεγεί η κατάλληλη θεραπευτική προσέγγιση και θα καταρτιστεί ένα πρόγραμμα ενδυνάμωσης που θα στοχεύει στην συντηρητική αποκατάσταση ή πρόγραμμα αποκατάστασης που θα ακολουθηθεί μετά την συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ. Τα προγράμματα αυτά έχουν ως στόχο την ταχύτερη και ασφαλή κυρίως επιστροφή στις πρότερες δραστηριότητες για τον γενικό πληθυσμό και στις αθλητικές δραστηριότητες για τους αθλητές.
Για την χειρουργική αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού επιλέγεται η αρθροσκοπική προσπέλαση του γόνατος. Η καλύτερη ώρα για να γίνει το χειρουργείο με βάση την διεθνή βιβλιογραφία είναι, άμεσα μετά τον τραυματισμό, 1 με 2 ημέρες, ή αν τελικά περάσουν οι μέρες τότε είναι προτιμότερο το χειρουργείο να καθυστερήσει μέχρις ότου υποχωρήσει το αίμαρθρο και έχει ανακτηθεί το εύρος κίνησης του γόνατος. Συνηθέστερα αυτό γίνεται γύρω στις 20 μέρες από τον τραυματισμό. Σε αυτά τα χρονικά σημεία φαίνεται ότι το χειρουργείο έχει τα καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα και τις λιγότερες επιπλοκές. Υπάρχουν πολλά είδη μοσχευμάτων τα οποία χρησιμοποιούμε για την συνδεσμοπλαστική του πρόσθιου χιαστού. Το πλέον διαδεδομένο είναι οι τένοντες των οπίσθιων μηριαίων. Άλλος τύπος μοσχεύματος είναι ο επιγονατιδικός σύνδεσμος και ο τένοντας του τετρακεφάλου. Η επιλογή του μοσχεύματος γίνεται από τον χειρουργό ορθοπαιδικό με βάση το προφίλ του ασθενούς και το επίπεδο της δραστηριότητας του. Όπως προαναφέρθηκε το χειρουργείο της ρήξης του χιαστού γίνεται με την χρήση αρθροσκοπίου. Το αρθροσκόπιο είναι μια μικρή κάμερα αποτελούμενη από οπτικές ίνες και χρησιμοποιείται από τον χειρουργό ώστε να μπορεί να βλέπει και να χειρουργεί στο εσωτερικό της άρθρωσης. Για να γίνει η αρθροσκόπηση χρειάζονται μόνο 2 μικρές οπές. Πριν την επέμβαση, θα χορηγηθεί στον ασθενή κάποιο είδος αναισθησίας (ολική ή τοπική-από την μέση και κάτω). Ο χειρουργός, ξεκινά την επέμβαση κάνοντας 2 μικρές τομές στο γόνατο, οι οποίες ονομάζονται πύλες. Αυτές οι πύλες χρησιμεύουν για την είσοδο του αρθροσκοπίου και των υπολοίπων χειρουργικών εργαλείων στο εσωτερικό της άρθρωσης του γόνατος, πάντα με προσοχή ώστε να μην υπάρξουν τραυματισμοί στις υπόλοιπες δομές του γόνατος (μηνίσκοι, χόνδρος, αγγεία).
Μετά το χειρουργείο ο ασθενής μένει ένα βράδυ στην κλινική και την επομένη εξέρχεται περιπατητικός με την βοήθεια βακτηριών. Ακολουθεί μια περίοδος αποκατάστασης, αρκετά μακρά και απαιτητική, με την βοήθεια φυσιοθεραπευτών και γυμναστών, κατά την οποία ο ασθενής είναι σε στενή παρακολούθηση με εβδομαδιαίες επανεξετάσεις στο Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας. Η στενή παρακολούθηση είναι μια βασική παράμετρος για ένα καλό αποτέλεσμα. Άλλοι παράγοντες που παίζουν σημαντικό ρόλο είναι η χειρουργική επέμβαση, η επιλογή του μοσχεύματος, συνοδές κακώσεις, η συμμόρφωση του ασθενή καθώς και συνήθειες του ασθενή (διατροφή, κάπνισμα, το οποίο αποτελεί αρνητικό παράγοντα). Κατά την χρονική περίοδο της αποκατάστασης αλλάζουν οι θεραπευτικοί στόχοι με απώτερο στόχο την επιστροφή στην προτέρα δραστηριότητα και η ασφαλή επιστροφή στα σπορ στο συντομότερο χρονικό διάστημα.
Η αποκατάσταση μετά το χειρουργείο χωρίζεται σε φάσεις. Η πρώτη φάση είναι η άμεση μετεγχειρητική που έχει ως στόχο την μείωση του πόνου και του οιδήματος του γόνατος καθώς και η διατήρηση ή/και η ανάκτηση του εύρους κίνησης (πλήρης έκταση και αρκετών μοιρών κάμψης) με ένα εντατικό πρόγραμμα παγοθεραπείας, ισομετρικών ασκήσεων και παθητικής κινητοποίησης του γόνατος με την χρήση ειδικών μηχανημάτων (CPM). Μόλις περάσουν οι πρώτες μέρες και υποχωρήσουν τα ανωτέρω συμπτώματα ξεκινά το πρόγραμμα ενδυνάμωσης του χειρουργημένου σκέλους καθώς και η ανάκτηση του πλήρους κίνησης. Ο ασθενής παράλληλα με το πρόγραμμα αποκατάστασης του γόνατος, συμβουλεύεται και ενθαρρύνεται να ακολουθεί πιστά και ένα πρόγραμμα διατήρησης της φυσικής του κατάστασης καθώς επίσης και πρόγραμμα ενδυνάμωσης των μυών του κορμού. Αυτά είναι χρήσιμα εφόδια για να μπορέσει ο ασθενής να εισέλθει στο τελικό στάδιο της αποθεραπείας, όπου εκτελεί ασκήσεις ισορροπίας για ανάκτηση της λεγόμενης ιδιοδεκτικότητας καθώς και ασκήσεις συναφείς με το άθλημα στο οποίο δραστηριοποιείται.
Όταν πλέον έχει ολοκληρώσει την αποκατάσταση υπό την συνεχή επίβλεψη, τότε περνά τα τελικά τεστ αξιολόγησης για την επιστροφή στα σπορ. Εννοείται ότι η επανέναρξη των αθλητικών δραστηριοτήτων γίνεται πάντα σταδιακά και πάντα με συνεχείς επανεξετάσεις μετά από κάθε σετ προπονήσεων ή και αγώνων. Θα πρέπει να γνωρίζουν όλοι οι ασθενείς ότι το χειρουργημένο γόνατο είναι σε θέση να ‘’γνωρίζει΄΄ πότε είναι έτοιμο για πλήρη επιστροφή στην άθληση και με την παραμικρή υπερβολή θα ΄΄διαμαρτύρεται΄΄ δίνοντας συνήθως ΄΄πρηξίματα΄΄ και πόνο. Γι αυτό είναι σημαντική η τακτική επανεξέταση και η επαναξιολόγηση – τροποποίηση του πλάνου αποθεραπείας. Όταν πλέον ο ασθενής έχει επιστρέψει σε πλήρη αθλητική δραστηριότητα δεν πρέπει να αμελεί ποτέ την μυική ενδυνάμωση του χειρουργημένου σκέλους. Οι επανεξετάσεις γίνονται πλέον αραιές (ανά 3μηνο και μετά ανά 6μηνο και τέλος κάθε χρόνο). Περίπου στο χρόνο από την επέμβαση διενεργείται μια Μαγνητική Τομογραφία του γόνατος για να ελεγχθεί η ενσωμάτωση η όχι του μοσχεύματος. Αν και αυτή είναι καλή τότε μπορούμε να μιλήσουμε για την ΄΄πλήρη ίαση’’ της ρήξης του ΠΧΣ.
Κλείνοντας να υπενθυμίσω ότι το Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας και εγώ προσωπικά μέσω του www.patrasortho.gr θα χαρώ να απαντήσω σε τυχόν απορίες σχετικά με την παραπάνω πάθηση να σας υποδεχτώ στον χώρο μου, να σας εξετάσω, και τέλος να σας προτείνω την κατάλληλη για εσάς θεραπεία πάντα με γνώμονα τις κατευθυντήριες οδηγίες της διεθνούς βιβλιογραφίας.
Δημήτρης Αθ. Παναγιωτόπουλος MD, Msc, PHD(c).
Xειρουργός Ορθοπαιδικός