Ανατομία.
Τ
ο στροφικό περικάλυμμα ή πέταλο των στροφέων του ώμου (διεθνώς Rotator Cuff – RC) είναι μια δομή που βρίσκεται στον ώμο, καλύπτει στην κεφαλή του βραχιονίου και αποτελείται από τους τένοντες τεσσάρων μυών που είναι υπεύθυνοι για την έσω και έξω στροφή καθώς και για την απαγωγή – ΄΄ανύψωση΄΄ του ώμου. Οι μύες αυτοί είναι ο Υπερακάνθιος ο Υπακάνθιος, ο Υποπλάτιος και ο Ελάσσων στρογγύλος. Το στροφικό περικάλυμμα εκτός από τις κινήσεις που εκτελεί έχει ακόμα μια πολύ σημαντική λειτουργία. Επικεντρώνει την κεφαλή του βραχιονίου μέσα στην ωμογλήνη της ωμοπλάτης και δεν επιτρέπει την προς τα πάνω μετατόπιση της η οποία, όπως θα αναφερθεί στην συνέχεια, είναι και η αιτία για την φθορά της κεφαλής. Το στροφικό περικάλυμμα κινείται σε ένα περιορισμένο χώρο που προς τα επάνω καθορίζεται από μια οστέινη προεξοχή, το ακρώμιο, και προς τα κάτω από την κεφαλή του βραχιονίου και την ωμογλήνη (δλδ την άρθρωση του ώμου).
Παθολογία.
Οι ρήξεις που εμφανίζονται στο στροφικό π
ερικάλυμμα χωρίζονται σε οξείες (οφείλονται κατά βάση σε τραυματισμό), στις χρόνιες, στις οποίες το στροφικό περικάλυμμα εκφυλίζεται, φθείρεται βαθμιαία, ώσπου τελικά επέρχεται με την πάροδο του χρόνου και η ρήξη και τέλος στις οξείες ρήξεις σε έδαφος χρόνιας, οι οποίες συμβαίνουν μετά από πτώση και άσκηση δύναμης πάνω σε ένα ήδη εκφυλισμένο στροφικό περικάλυμμα.
Οι χρόνιες ρήξεις φυσιολογικά εμφανίζονται σε μεγαλύτερες ηλικίες (άνω των 60 ετών) και αφορούν τον τένοντα του υπερακανθίου συνηθέστερα. Οι οξείες ρήξεις συμβαίνουν σε νεότερους ασθενείς, είναι αποτέλεσμα πτώσης (τραυματισμού) και αφορούν συνήθως τον τένοντα του υποπλάτιου. Οι οξείες ρήξεις σε έδαφος χρόνιας αφορούν άτομα μεγαλύτερης ηλικίας με εκφυλισμένους τένοντες και τα οποία είχαν μια κάκωση του ώμου.
Κλινική εικόνα.
Τ
α συμπτώματα της ρήξεως, είτε χρόνιας είτε οξείας είναι αρκετά έντονα και επηρεάζουν σε μεγάλο βαθμό την καθημερινότητα του ασθενούς. Το κύριο σύμπτωμα είναι ο πόνος που εντοπίζεται στην περιοχή του ώμου αλλά τις περισσότερες φορές αντανακλά έως και τον αγκώνα ή ακόμα και σε όλο το άνω άκρο. Ο ασθενής δεν μπορεί να χρησιμοποιήσει το χέρι του ούτε και για τις απλές κινήσεις, για παράδειγμα να χτενιστεί ή ακόμα να βάλει ή να βγάλει την μπλούζα του. Χαρακτηριστικά αναφέρει ότι ΄΄δεν μπορώ να κουνήσω το χέρι΄΄ ή ΄΄δεν μπορώ να σηκώσω το χέρι΄΄. Προκειμένου να μην βιώνει τον πόνο ο ασθενής βρίσκει μια θέση και προσπαθεί να την διατηρήσει είτε υποβαστάζοντας τον αγκώνα με το άλλο χέρι είτε βάζοντας το χέρι πάνω σε ένα μαξιλάρι. Ο πόνος στον ώμο γίνεται πιο έντονος το βράδυ, με αποτέλεσμα ο ασθενής να μην μπορεί να κοιμηθεί. Συνέπεια του πόνου είναι η αδυναμία ανύψωσης ή στροφής του ώμου. Σε αυτό βέβαια προτεύοντα ρόλο παίζει η έκταση της ρήξεως.
Η διάγνωση της ρήξεως του στροφικού περικαλύμματος γίνεται μέσω της κλινικής εξέτασης από τον χειρουργό Ορθοπαιδικό. Αυτός με τις κατάλληλες δοκιμασίες μπορεί να ελέγξει σε μεγάλο βαθμό την ακεραιότητα ή όχι των τενόντων που αποτελούν το στροφικό περικάλυμμα. Στην διάγνωση βοηθά αρκετά ο υπέρηχος στην περιοχή του ώμου. Οι απλές ακτινογραφίες μπορούν να δώσουν πληροφορίες για το πως προήλθε η εκφύλιση ή και η ρήξη. Τέλος η μαγνητική τομογραφία είναι η εξέταση εκλογής για να αναδείξει το μέγεθος της βλάβης και ουσιαστικά να μας δώσει τα κατάλληλα στοιχεία για τον σχεδιασμό της κατάλληλης θεραπείας.
Θεραπεία.
Η θεραπεία της ρήξης έχει να κάνει με το μέγεθος της βλάβης. Σε γενικές γραμμές, μερικού πάχους ρήξεις θα μπορούσαν να αντιμετωπισθούν συντηρητικά. Η συντηρητική αντιμετώπιση έγκειται στην ύφεση του πόνου σε πρώτη φάση και στην ενδυνάμωση των μυών της περιοχής του ώμου έτσι ώστε να ‘’καλυφθεί’’ η ρήξη από την δράση των γύρω μυών. Συνεπώς τις πρώτες ημέρες ένας συνδυασμός αντιφλεγμονωδών και παγοθεραπείας ή ακόμα και τοπικής έγχυσης διαλύματος κορτικοστεροειδούς (κορτιζόνης) στον ώμο (στον υπακρωμιακό ορογόνο θύλακο συγκεκριμένα) είναι απαραίτητος για τη ύφεση του πόνου. Αρκετές φορές βοηθά και η ανάρτηση του άνω άκρου για ένα μικρό χρονικό διάστημα προκειμένου να αποφορτιστούν οι μύες της ωμικής ζώνης από το βάρος του άνω άκρου. Αυτό θα βοηθήσει στο να χαλαρώσουν οι μύες και να μειωθεί όσο το δυνατό γρηγορότερα ο πόνος. Μόλις τα συμπτώματα υποχωρήσουν και ο ασθενής είναι σε θέση να κινεί αρκετά εύκολα και σχεδόν ανώδυνα τον ώμο του, τότε είναι έτοιμος να περάσει στο δεύτερο στάδιο της θεραπείας, την αποκατάσταση. Σε αυτό το στάδιο ο Ορθοπαιδικός σας θα σας ετοιμάσει ένα ασκησιολόγιο με ασκήσεις ενδυνάμωσης και διατάσεων που μπορείτε να το ακολουθήσετε είτε μόνοι σας, είτε με την βοήθεια ενός φυσιοθεραπευτή ή και γυμναστή τις πρώτες μέρες, μέχρις ότου είστε σε θέση να το εκτελείτε μόνοι σας. Με το πέρας τελείως της συμπτωματολογίας και όταν πλέον ο ασθενής είναι σε θέση να χρησιμοποιεί το χέρι του χωρίς περιορισμούς το παραπάνω ασκησιολόγιο πλέον θα λειτουργεί ως μέσο συντήρησης. Θα πρέπει να εκτελείται κάποιες φορές την εβδομάδα έτσι ώστε να διατηρούνται οι μύες της ωμικής ζώνης σε καλή κατάσταση.
Οι ολικού πάχους ρήξεις θα πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά. Οι περισσότερες εξ αυτών γίνονται αρθροσκοπικά. Ρήξεις οι οποίες είναι αρκετά μεγάλες μπορεί να χρειαστούν να γίνουν μέσω μικρής χειρουργικής τομής. Και με τους δύο τρόπους χειρουργικής αντιμετώπισης είναι η συρραφή των τενόντων που έχουν υποστεί ρήξη και η καθήλωση (επανατοποθέτηση) τους στην ανατομική τους θέση.
(αρθροσκοπική αντιμετώπιση ρήξης στροφικού περικαλύμματος).
(ανοιχτή χειρουργική αντιμετώπιση ρήξης στροφικού περικαλύμματος με μικρή χειρουργική τομή).
Ο λόγος για τον οποίο πρέπει να χειρουργηθεί κάποιος, αφενός μεν είναι η αποκατάσταση της ρήξης του στροφικού πετάλου και η σωστή κινητικότητα του ώμου, αφετέρου δε είναι η πρόληψη της μετατόπισης της βραχιονίου κεφαλής προς τα επάνω. Η μετατόπιση της κεφαλής θα έχει σαν αποτέλεσμα την φθορά της και την εγκατάσταση αρθρίτιδας στην άρθρωσή του ώμου. Αν φτάσει κανείς σε αυτή την κατάσταση, η συρραφή των τενόντων δεν είναι αποτελεσματική και η ενδεδειγμένη θεραπεία είναι πλέον η ανάστροφη ολική αρθροπλαστική του ώμου. Επέμβαση πολύ βαρύτερη και πιο περίτεχνη από την απλή συρραφή και με λιγότερο καλά λειτουργικά αποτελέσματα.
Κλείνοντας να υπενθυμίσω ότι το Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας και εγώ προσωπικά μέσω του www.patrasortho.gr θα χαρώ να σας απαντήσω σε τυχόν απορίες σχετικά με την παραπάνω πάθηση, να σας υποδεχτώ στον χώρο μου, να σας εξετάσω και τέλος να σας προτείνω την κατάλληλη για εσάς θεραπεία πάντα με γνώμονα τις κατευθυντήριες οδηγίες της διεθνούς βιβλιογραφίας.
Δημήτρης Αθ. Παναγιωτόπουλος MD, Msc, PHD(c).
Xειρουργός Ορθοπαιδικός